Wund Mikrobiologie und assoziierten …

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Wund Mikrobiologie und assoziierten ...

&# X0002a; Entsprechende Autor. Postanschrift: ConvaTec GDC, First Avenue, Deeside Industrial Park, Deeside, Flint CH5 2NU, Vereinigtes Königreich. Telefon: 44 (0) 1244 584300. Fax: 44 (0) 1244 584311. E-mail: moc.smb@relwob.lihp.

Copyright &# X000a9; 2001 American Society for Microbiology

Abstrakt

Die Mehrheit der Hautwunden sind mit aeroben und anaeroben Mikroorganismen besiedelt, die überwiegend von Schleimhautoberflächen, wie beispielsweise solche der Mundhöhle und Darm stammen. Die Rolle und die Bedeutung von Mikroorganismen bei der Wundheilung ist seit vielen Jahren diskutiert. Während einige Experten die mikrobielle Dichte als kritisch bei der Vorhersage der Wundheilung und Infektion betrachten, sollten andere die Arten von Mikroorganismen, von größerer Bedeutung zu sein. Jedoch sind diese und andere Faktoren, wie mikrobielle Synergie, die Immunantwort des Wirts, und die Qualität der Gewebe müssen gemeinsam in die Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer Infektion betrachtet. Diskussion existiert auch den Wert von Wund Abtastung über die Arten von Wunden, die abgetastet werden soll, und der Sampling-Technik erforderlich, um die am meisten aussagekräftige Daten zu erzeugen. Im Labor Betrachtung muss der Relevanz des Kultivierens polymicrobial Proben gegeben werden, wird der Wert bei der Identifizierung von einem oder mehreren Mikroorganismen, und die Mikroorganismen, die für die Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika untersucht werden sollte. Obwohl geeignete systemische Antibiotika zur Behandlung von sich verschlechternden klinisch infizierten Wunden wesentlich sind, besteht Debatte über die Relevanz und die Verwendung von Antibiotika in Bezug auf (systemische oder topische) und Antiseptika (topische) bei der Behandlung von Wunden nonhealing, die keine klinischen Anzeichen einer Infektion. Bei der Bereitstellung hat eine detaillierte Analyse der Wund Mikrobiologie, zusammen mit aktuellen Meinung und Kontroversen in Bezug auf Wundbeurteilung und Behandlung dieser Überprüfung versucht mikrobiologische Aspekte zu erfassen und zu adressieren, die auf das erfolgreiche Management von Mikroorganismen in Wunden kritisch sind.

Aus mikrobiologischer Sicht ist die primäre Funktion der normalen, intakte Haut ist mikrobiellen Populationen zu steuern, die auf der Hautoberfläche leben und von potenziellen Krankheitserregern darunter liegende Gewebe aus immer kolonisiert und marschierte zu verhindern. Die Exposition von subkutanen Gewebes nach einem Verlust von Integrität der Haut (das heißt eine Wunde) eine feuchte, warme und nahrhafte Umgebung, die mikrobielle Besiedlung und Proliferation förderlich ist. Allerdings wird die Menge und Vielfalt von Mikroorganismen in jeder Wunde durch Faktoren wie Wundtyp, die Tiefe, den Ort und die Qualität, die Höhe der Gewebeperfusion beeinflusst werden, und die antimikrobielle Wirksamkeit der Immunantwort des Wirts. Während die mit sauberen, chirurgische Wunden verbunden sind Mikroflora zu erwarten wäre minimal zu sein, ist das Vorhandensein von Fremdmaterial und totem Gewebe in einer traumatischen Wunde wahrscheinlich mikrobielle Proliferation, es sei denn frühe prophylaktische Behandlung mit Antibiotika und chirurgische Debridement zu erleichtern durchgeführt wird (201).

Da Wund Besiedlung am häufigsten polymikrobiellen ist (25. 27. 44. 166. 226), an denen zahlreiche Mikroorganismen, die potentiell pathogen sind, ist jede Wunde an einem gewissen Risiko infiziert zu werden. Im Falle einer Infektion, schlägt eine Wunde zu heilen, leidet unter dem Trauma des Patienten erhöht, die Behandlungskosten steigen, und die allgemeine Wundmanagementpraktiken mehr Ressourcen werden anspruchsvoll. Eine Analyse der postoperativen Wundinfektionen nach Kopf- und Halschirurgie zeigten eine Zunahme der durchschnittlichen Krankenhausaufenthalt ab 14 Tagen, als ohne Komplikation auf 24 Tage geheilten Wunden, wenn die Wunden infiziert wurden (118). In einer ähnlichen Analyse von 108 postoperativen Wunden, Zoutman et al. (249) zu dem Schluss, dass 10,2 Tage pro Fall auf eine Wundinfektion direkt zugeordnet war, und dass die damit verbundene Krankenhauskosten waren $ 3.937 pro infizierten Patienten.

So betreffen unter Praktikern Gesundheitsversorgung das Risiko einer Wundinfektion in Bezug auf vertretbar ist nicht nur im Hinblick auf die erhöhten Trauma für den Patienten, sondern auch im Hinblick auf seine Belastung für die finanziellen Mittel und die zunehmende Forderung nach kosteneffizienten Management im Gesundheitssystem. Aus klinischer Sicht mit Wundinfektion assoziiert Befürchtungen haben die zunehmende Verwendung von okklusiven Verbänden seit den 1960er Jahren parallel. Die primäre Funktion von Dressings wie Polyurethanfolien, Polyurethanschäume und Hydrocolloide ist eine feuchte und eine optimale Umgebung für die Wundheilung zu halten. Obwohl sie mikrobielle Vermehrung in Wunden (95 128) zu fördern, berichtet wurde, ist die Infektionsrate unter Okklusivverbänden niedriger als unter herkömmlichen Trockenauflagen (24 113) und die Wundheilung nicht beeinträchtigt wird (95).

Obwohl Mikroorganismen für Wundinfektionen verantwortlich sind, immer noch weit verbreitet Streit gibt es in Bezug auf die genauen Mechanismen, mit denen sie eine Infektion verursachen und deren Bedeutung auch in Wunden nonhealing, die klinischen Anzeichen einer Infektion nicht aufweisen. Eine Schule des Denkens ist, dass die Dichte der Mikroorganismen ist der kritische Faktor bei der Bestimmung, ob eine Wunde wahrscheinlich ist, zu heilen (100. 102. 151. 196. 202). Allerdings argumentiert eine zweite Denkschule, dass das Vorhandensein von spezifischen Krankheitserregern von primärer Bedeutung ist in verzögerte Heilung (59. 130. 149. 181. 216. 217), während noch andere haben berichtet Mikroorganismen von minimal Bedeutung in einer verzögerten Heilung zu sein ( 70. 80. 95. 4. 98 214 237).

Es geht auch um darüber diskutieren, ob eine Wunde sollte für Kultur abgetastet werden, wird der Wert der Wund Probenahme in die Ursache der Infektion und anschließende Behandlung zu bestimmen und die Sampling-Technik erforderlich, um die am meisten aussagekräftige Daten zur Verfügung zu stellen. die Rolle des mikrobiologischen Labor bezüglich muss Rücksicht auf die Relevanz des Kultivierens polymicrobial Proben gegeben werden, wird der Wert des Identifizierens eines oder mehrerer Mikroorganismen und dem Mikroorganismen (falls vorhanden) sollte für die Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika getestet werden. Durch die Befragung und die Notwendigkeit rechtfertigen, zu probieren und führen mikrobiologische auf alle problematischen Wunde Analysen könnten langfristige Kosteneinsparungen, Arbeit und Zeit, um sowohl die Wunde Management-Team und das mikrobiologische Labor erheblich sein. In dieser Hinsicht ist der Wert der Gram-Färbung als schnelle und kostengünstige zusätzliche oder alternative Test auch eine Überlegung wert.

Obwohl geeignete Antibiotika systemisch für die Behandlung von nonhealing wesentlich angesehen werden, klinisch infizierten Wunden, gibt es über die Relevanz und die Verwendung von systemischen und topischen Antibiotika und topischer Antiseptika bei der Behandlung von nonhealing, nicht infizierte Wunden debattieren. Andere, nonmicrobiological Ansätze potentiell pathogenen mikrobiellen Populationen in Wunden Kontrolle muss auch Teil eines multidisziplinären Wundmanagementaufwand berücksichtigt werden.

Im Hinblick auf die Ängste, Unsicherheiten und Kontroversen in Bezug auf die Rolle von Mikroorganismen in Wunden, zielt darauf ab, diese Bewertung aktuelle Meinung zu erfassen, die Rolle der Mikrobiologin und dem Labor für Mikrobiologie in der Wundmanagement zu bewerten und zu klären, die Relevanz der Behandlung und Behandlungsmöglichkeiten in mikrobielle Besiedlung und Infektion in Wunden zu steuern.

Wundtypen

Wunden können im Großen und Ganzen als mit entweder eine akute oder eine chronische Ätiologie kategorisiert werden. Akute Wunden werden durch äußere Schäden an intakte Haut verursacht und umfassen chirurgische Wunden, Bisse, Verbrennungen, kleinere Schnitte und Abschürfungen und schwerer traumatischen Wunden, wie Einrisse und verursacht die durch zerdrücken oder Schussverletzungen (60). Unabhängig von der Art der Hautverletzung, akute Wunden voraussichtlich innerhalb einer vorhersagbaren Zeitrahmen, um zu heilen, wobei die Behandlung die Heilung zu erleichtern erforderlich wird entsprechend der Art variieren, Standort und Tiefe einer Wunde. Der primäre Schließung eines sauberen, chirurgischen Wund würde minimalen Eingriff erfordern erwarten Heilung zu ermöglichen, natürlich und schnell voranzukommen. Jedoch in einer schweren traumatischen Verletzung, wie einem Verbrennungswunde oder Schusswunde, die Anwesenheit von totem Gewebe und Kontamination mit lebensfähigen (beispielsweise bakteriell) und nonviable Fremdmaterial wahrscheinlich chirurgische Debridement und antimikrobielle Therapie erfordern die Heilung zu ermöglichen, durch eine voran natürliche Reihe von Prozessen, einschließlich Entzündung und Granulation, bis zur endgültigen Reepithelialisierung und Umbau.

In deutlichem Gegensatz dazu sind die meisten chronischen Wunden durch endogene Mechanismen häufig veranlaßt, mit einem prädisponierenden Zustand verbunden, die letztendlich die Integrität der dermalen und epidermalen Gewebes kompromittiert (60). Pathophysiologischen Anomalien, die so zur Bildung von chronischen Wunden wie Beingeschwüre, Fußgeschwüren und Druckstellen umfassen kompromittiert Gewebeperfusion als Folge einer Beeinträchtigung der arterielle Versorgung (periphere arterielle Verschlusskrankheit) oder beeinträchtigter Venendrainage (venöse Hypertonie) und metabolischen Erkrankungen prädisponieren Diabetes mellitus. Fortschreitendem Alter, Übergewicht, Rauchen, schlechte Ernährung und Immunsuppression mit der Krankheit verbunden sind (zum Beispiel AIDS) oder Medikamente (zum Beispiel Chemotherapie oder Strahlentherapie) können auch chronische Geschwüre verschlimmern. Druck oder Dekubitus haben eine andere Ätiologie von anderen chronischen Wunden, dass sie durch anhaltende Außenhaut Druck verursacht werden, am häufigsten auf das Gesäß, sacrum, und Fersen. Allerdings trägt die zugrundeliegende Pathologie oft zu Chronifizierung, und in dieser Situation, Druckstellen, wie alle chronischen Wundtypen, heilen langsam und in unvorhersehbarer Weise.

WOUND MIKROBIOLOGIE

Microbial Colonization

Anerkennung der Tatsache, dass Anaerobier zu oft übersehen werden, obwohl viele potentiell hoch virulent sind, hat sich auf dem Gebiet geführt Experten Mitglieder dieser Gruppe von Bakterien definiert als &# X0201c, die geheime Pathogenen&# X0201d; (74) und &# X0201c; unsichtbare Bösewichte&# X0201d; (18). Nichols und Smith (175) berichteten, dass endogene anaerobe Bakterien die wahrscheinliche Ursache der postoperativen Infektionen waren, als Wund Proben versagt das Bakterienwachstum auf Routine Kultur zu erhalten.

Das Scheitern der Prävalenz von anaeroben Bakterien in Wunden zu erkennen, kann mehrere Gründe haben. (I) Anaerobier sind nicht als Beeinträchtigung der normalen Wundheilung angesehen (70. 80. 150 217). (Ii) Im Vergleich zu aeroben und fakultativ Mikroorganismen, die Kultur, Isolierung und Identifizierung von anaeroben Bakterien ist zeitraubend, arbeitsintensiv und teuer und wird oft als zu werden, fordern für viele diagnostische Mikrobiologie-Laboratorien. Die Relevanz des Kultivierens Proben für die anaeroben Bakterien wird diskutiert in &# X0201c; Mikrobiologische Untersuchungen von Wunden&# X0201d; unten. (Iii) Da Anaerobier oft wahrgenommen schnell in Luft zu sterben, die Methode der Probenentnahme und den Transport zum Labor wird angenommen, kritisch zu sein Lebensfähigkeit für die Wartung und für eine wirksame Kultur. Jedoch sind viele der häufig gewunden Kolonisatoren, einschließlich Bacteroides. Prevotella. Porphyromonas. und Peptostreptococcus spp. wird mehrere Tage lang in Gegenwart von Luft (17. 26. 99. 142) überstehen. Folglich sind die Methoden zur Probennahme und den Transport wahrscheinlich weniger kritisch als die mikrobiologischen Methoden zur wirksamen Isolierung von anaeroben Bakterien zu gewährleisten. Allerdings bedeutet dies nicht, dass die Probenentnahme und Transport sollte ohne größter Sorgfalt und sorgfältige Verfahren durchgeführt werden.

Akute und chronische Wunden sind anfällig für Verschmutzung und Kolonisierung durch eine Vielzahl von aeroben und anaeroben Mikroorganismen, wie in Tabelle &# X200B; Tabelle 2. 2.

Prädisponierende Faktoren zu Mikrobielle Proliferation

Operationswunden heilen schnell, wenn Blutperfusion maximiert wird, wodurch Sauerstoff liefert, Nährstoffe, und Zellen des Immunsystems an die Stelle der Verletzung und minimale Gelegenheit, um Mikroorganismen zu besiedeln und sich vermehren (110). Diese Situation wird durch Wunden in den Anus exemplifiziert, die trotz anfällig für grobe mikrobielle Kontamination zu sein, sind sehr gut durchblutet und selten infiziert werden (110). Die Wahrscheinlichkeit für die Wundheilung ist extrem hoch, wenn das Gewebe Sauerstoffspannung (pO2 ) ist &# X0003e; 40 mm Hg, aber Heilung ist unwahrscheinlich, auf einem Niveau zu kommen von &# X0003c; 20 mm Hg (110). In gut durchbluteten Gewebe Wundumgebungs, berichtet Sauerstoffspannungen von 60 bis 90 mm Hg mit Werten nahe Null im Zentrum von toten Wundraum (176) zu vergleichen.

Obwohl viele überleben endogene Anaerobier längere Zeit der Exposition gegenüber Luft (17. 26. 99. 142. 230) und Sauerstoffspannungen bis zu 60 mm Hg (8 tolerieren&# X00025; Sauerstoff) (184), die Redox (Oxidations-Reduktions) Potential (Eh ) Des Gewebes ist auch wichtig für ihr Überleben (11). Im Allgemeinen ist eine Low-Eh (In Millivolt gemessen) begünstigt das Wachstum von anaeroben Bakterien, wie in dem Doppelpunkt gezeigt, wobei die Werte so niedrig sein, wie &# X02212; 250 mV, verglichen mit ca. &# X0002b; 150 mV in normalem Gewebe und bis zu &# X0002b; 250 mV im zirkulierenden Blut. Obwohl einige Anaerobier berichtet wurden in einem belüfteten Brühe Kulturmedium, um zu überleben, die bei niedrigen E beibehaltenh (73), haben andere Untersuchungen gezeigt, dass mehrere Darm-Erreger (Clostridium perfringens. Bacteroides fragilis. und Peptostreptococcus magnus ) Wurden in Gegenwart von Sauerstoff bei einer E inhibierteh von &# X02212; 50 mV (73). Auch die Toleranz von Anaerobier Eh wie gezeigt wird durch pH-Wert beeinflusst, durch C. perfringens. das hat eine wachstumsbegrenzenden Eh von &# X0002b; 30 mV bei 7,8 pH-Wert kann aber überleben bei &# X0002b; 250 mV bei pH 6,0 (73).

Obwohl Meinung steht in Konflikt die Bedeutung des Redoxpotentials in Bezug auf das Wachstum von anaeroben Bakterien unterstützen, ein Wundmilieu, die eine niedrige Sauerstoffspannung (Hypoxie oder Anoxie) und ein niedriges Redoxpotential die Entwicklung polymicrobial aerob-anaerobe Populationen erleichtern hat.

Wundinfektion

Die gesamte durchschnittliche Prozent Frequenzen von anaeroben Bakterien in nicht-infizierten und infizierten Wunden, basierend auf Daten in den Tabellen &# X200B; Tabellen 1 1 und &# X200B; und3, 3. sind 38 und 48&# X00025 ;, sind. Diese Zahlen stimmen sehr eng mit denen beobachtet von Bowler und Davies (28), die speziell in nicht-infizierten und infizierten Beingeschwüren (36 und 49&# X00025 ;, beziehungsweise); eine Korrelation zwischen dem Auftreten von anaeroben Bakterien und Wundinfektion ist somit offensichtlich.

Chirurgische Wundinfektionen.

Das Risiko einer Infektion ist auf der Suszeptibilität einer chirurgischen Wunde zu mikrobieller Kontamination (196) zugrunde. Saubere Operation trägt eine 1 bis 5&# X00025; Risiko von postoperativen Wundinfektionen und in schmutzigen Verfahren, die wesentlich anfälliger für endogene Kontamination sind, ein 27&# X00025; Infektionsrisiko wurde (174) geschätzt. das Leitfaden zur Prävention postoperativer Infektionen des 1999 von den Centers for Disease Control and Prevention klassifiziert chirurgische Wundinfektionen als entweder incisional (betroffen sind Haut, Unterhautgewebe, oder tiefer Faszie und Muskelgewebe) oder Organ / Raum ausgestellt, alle inneren Organe oder anatomische Räume beteiligt (151). Beispiele für letztere umfassen Chirurgie mit dem Dickdarm verbunden sind und der Kopf und Hals, wo umfangreiche endogenen Wundkontamination und damit eine höhere Wahrscheinlichkeit einer Wundinfektion, ist wahrscheinlich.

Mit Ausnahme der sauberen operativen Verfahren sind chirurgische Wundinfektionen, wie mit einer polymicrobial Ätiologie erkannt, sowohl aerobe als auch anaerobe Mikroorganismen beteiligt (Tabelle &# X200B; (Tabelle 3) 3) (2. 35. 36. 38. 64. 175. 212) und intra-abdominale Infektionen spiegeln normalerweise die Mikroflora des reseziert Orgel (34. 175). Berichtet Raten Wundinfektion der orthopädischen Chirurgie folgenden sind relativ gering (2-6,8&# X00025;) (20 61 223), und ähnliche Studien, eine große Anzahl von generalipostoperativen Wundtypen beteiligt sind Raten Gesamt Infektion berichtet von 3,4&# X00025; in 5129 Operationen (1), 4,7&# X00025; in 62.939 Operationen (57) und 9,4&# X00025; in 1.770 Operationen (238). In den letzten beiden Studien lag die Infektionsrate von 1,5&# X00025; (57) und 5.9&# X00025; (238) nach sauberen Operation 40&# X00025; (57) und 52,9&# X00025; (238) im Anschluss an verunreinigtem Chirurgie. Trotz der Häufigkeit und Verbreitung von endogenen Anaerobier in der chirurgischen Wundinfektionen (Tabelle &# X200B; (Tabelle 3), 3), die Centers for Disease Control and Prevention-Richtlinie zur Verhinderung von postoperativen Wundinfektionen erkannt S. aureus. Koagulase-negative Staphylokokken, Enterococcus spp. Escherichia coli. P. aeruginosa. und Enterobacter spp. als die am häufigsten isolierten Erreger (151). Leider hat diese Ansicht auf nur zwei veröffentlichten Berichte gestützt, die keinen Hinweis auf die Einbeziehung von anaeroben Bakteriologie in den zugehörigen Studien zur Verfügung gestellt, und daher können die Daten zugunsten von aeroben und fakultativ Mikroorganismen (50 154) vorgespannt sind. Im Gegensatz dazu Rotstein et al. (207) betonte die polymikrobiellen Natur fast aller chirurgischen Infektionen und bemerkte, dass die entscheidende Bedeutung der aerob-anaeroben Mischungen in diesen Infektionen relativ wenig Aufmerksamkeit erhalten hatte.

Die Minimierung verlässt sich die Inzidenz des postoperativen Wundinfektion auf eine ausreichende Asepsis und Antisepsis und Erhaltung der lokalen Abwehrmechanismen des Wirts (109). Asepsis beinhaltet die Ausnutzung von wirksamen Verfahren zur Infektionskontrolle (beispielsweise Luftfilter, der Hautbarrierekleidungsstücke, Desinfektion) exogene mikrobielle Kontamination während der Operation zu minimieren. Antiseptik umfasst die Verwendung von Hautantiseptika auf der operativen Seite und auch im Falle von Schmutz chirurgische Eingriffe, Verabreichung prophylaktischer Antibiotika zu einem Zeitpunkt unmittelbar vor der Operation, die eine ausreichende Gewebespiegel des Antibiotikums während der Operation gewährleistet. Im Rahmen des chirurgischen Eingriffs, endogene und exogene mikrobielle Kontamination muss durch gute aseptische, qualifizierte chirurgische Techniken und die Minimierung der Dauer der Operation minimiert werden, während auch die lokale Wundbedingungen (97) zu optimieren. Dies in erster Linie beinhaltet jede totem Gewebe Entfernen Blutfluss in den Wundbereich (2) wieder herzustellen, um dadurch eine ausreichende Perfusion Aufrechterhaltung der Lieferung von Immunzellen, Sauerstoff und Nährstoffen und die Verringerung der mikrobiellen Belastung zu ermöglichen.

Akute Weichteilinfektionen.

Akute Weichteilinfektionen umfassen Hautabszessen, traumatische Wunden und nekrotisierende Infektion. Mikrobiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass S. aureus ist die einzige in etwa 25 ursächliche Bakterium bis 30&# X00025; von Hautabszessen (41 158) und dem gleichen Organismus hat sich auch als die häufigste Isolat in oberflächliche Infektionen gesehen im Krankenhaus Notaufnahmen (180) anerkannt. Allerdings haben andere Studien gezeigt, dass etwa 30 bis 50&# X00025; von Hautabszessen (41. 42. 226), 50&# X00025; von traumatischen Verletzungen unterschiedlicher Ätiologie (40. 45) und 47&# X00025; von nekrotisierenden Weichteilinfektionen (69) haben eine aerob-anaeroben Mikroflora polymikrobiellen.

Nekrotisierende Weichteilinfektionen mit unterschiedlichen Schweregraden und die Geschwindigkeit der Progression auftreten; sie beinhalten die Haut (zum Beispiel Clostridien und nonclostridial anaeroben Zellulitis), subkutane Gewebe an die Muskelfaszie (nekrotisierende Fasziitis) und Muskelgewebe (Streptokokken-Myositis und Clostridien Myonekrose). S. aureus hat als der einzige Erreger bei zwei Patienten mit rasch fortschreitende nekrotisierende Fasziitis der unteren Extremität (199), und in einer Studie von nekrotisierende Fasziitis in acht Kindern beschrieben worden ist, Brook (40) berichteten über die Anwesenheit von reinem Streptococcus pyogenes in zwei Patienten und eine gemischte Vorherrschen von Peptostreptococcus spp. S. pyogenes. B. fragilis. C. perfringens. E coli. und Prevotella spp. in den anderen. Potenzierung der Infektion durch mikrobielle synergistische Partnerschaften zwischen aerober, wie S. aureus und S. pyogenes. und keine Sporen Anaerobiern wurde in verschiedenen Arten von nonclostridial Cellulitis und nekrotisierende Fasziitis (40 122) anerkannt.

Die Klassifizierung von Weichteilinfektionen nekrotisierende ist komplex und basiert auf (i) der angenommenen ursächlichen Mikroorganismus (en), (ii) die erste klinische Befunde, (iii) die Art und die Höhe der Gewebe beteiligt, (iv) die Rate der Progression und (v) die Art der Therapie erforderlich (12). Doch Elliot et al. (69) argumentiert, dass die Klassifizierung solcher Infektionen wenig klinischen Zweck dient, da die Prognose und Behandlung sind die gleichen und damit Differenzierung ist nur erforderlich, zwischen reiner Clostridien Myonekrose (da es Muskelinvasion beinhaltet und mit einer höheren Sterblichkeit verbunden sind) und andere nicht-Muskel assoziierten Weichteilinfektionen.

Das Management von Weichteilinfektionen nekrotisierende erfordert eine frühzeitige Diagnose, aggressiv und, falls erforderlich, wiederholt Debridement und Antibiotika-Therapie (12. 69. 191). Hyperbaren Sauerstoff (HBO) -Therapie wird auch von vielen geglaubt, um die Wundheilung zu erleichtern (12. 69), obwohl seine Verwendung umstritten ist (53. 69. 165). HBO-Therapie wird in mehr Detail diskutiert in &# X0201c; Kontrolle der mikrobiellen Populationen in Wunden&# X0201d; (unten). Der Pilonidalfistel ist eine andere Art von akuten Wunde, die fäkale Kontamination und Infektion empfänglich ist; Bascom (18) berichtet, dass anaerobe Bakterien die wahren und unsichtbaren verursachenden Mikroorganismen waren. Chirurgische Neuformung der Wunde verbesserten Sauerstoffversorgung bereitzustellen, ist oft erforderlich (18).

Biss Wundinfektionen.

Der gemeldete Infektionsrate für den menschlichen Bisswunden im Bereich von 10 bis 50&# X00025; je nach Schweregrad und den Ort des Bisses und bis zu 20&# X00025; von Hundebissen und 30 bis 50&# X00025; von Katzenbisse infiziert werden (92). Brook (33) berichtet, dass 74&# X00025; 39 Mensch und Tier enthalten Bisswunden eine polymikrobiellen aerob-anaeroben Mikroflora, mit S. aureus. Peptostreptococcus spp. und Bacteroides spp. die vorherrschende ist isoliert in beiden Wundtypen.

Aufgrund der komplexen Natur der Mundflora bei Menschen und Tieren, Hafen die Mehrheit der Bisswunden potenzielle Krankheitserreger, von denen viele sind anaerobe Bakterien. Neben den gemeinsamen Anaerobier in menschlichen und tierischen Bisswunden, wie Bacteroides. Prevotella. Porphyromonas. und Peptostreptococcus spp. (83), weniger gemeinsames Potential Pathogene wie P. multocida. Capnocytophaga canimorsus. B. henselae. und Eikenella corrodens kann auch (75) beteiligt sein.

Verwaltung von Bisswunden ist wahrscheinlich, Hochdruck Bewässerung beinhalten die mikrobielle Belastung, Debridement von totem Gewebe und Antibiotika-Behandlung von Hochrisiko-Wunden wie Einstiche zu reduzieren (75. 82).

Brennen Wundinfektionen.

Infektion ist eine Hauptkomplikation in Brandwunden, und es wird geschätzt, dass bis zu 75&# X00025; der Todesfälle Brandverletzung folgen auf eine Infektion (200 239) bezogen. Obwohl ausgesetzt verbranntem Gewebe durch Mikroorganismen zu einer Kontamination aus dem Magen und die oberen Atemwege (239), haben viele Studien berichtet, die Prävalenz von Aeroben anfällig ist, wie beispielsweise P. aeruginosa. S. aureus. E coli. Klebsiella spp. Enterococcus spp. und Candida spp. (13 132 154 200 239). In anderen Studien strengere mikrobiologische Techniken beteiligt sind anaerobe Bakterien zwischen 11 und 31 repräsentieren gezeigt worden,&# X00025; der Gesamtzahl von mikrobiellen Isolaten von Verbrennungswunden (46. 166. 197). Während die in den letzten Studien isoliert aerob zuvor brennen vorherrschenden anaeroben denen berichtet ähnlich waren, waren gewickelt Isolate Peptostreptococcus spp. Bacteroides spp. und Propionibacterium acnes (46 166). Mousa (166) berichteten auch die Anwesenheit von Bacteroides spp. in den Wunden von 82&# X00025; der Patienten, die septischen Schock entwickelt und festgestellt, dass solche Mikroorganismen eine bedeutende Rolle spielen kann bei Verbrennungen Sepsis gewickelt.

Management von Infektionen bei Brandwunden beinhaltet die Verwendung von topischen und systemischen antimikrobiellen Mitteln, aggressiven Debridement von abgestorbenem Gewebe, Maximierung der Immunantwort und die Bereitstellung angemessener Ernährung (147).

Diabetisches Fußsyndrom Infektionen.

Wie in den meisten Wundtypen, S. aureus ist ein weit verbreitetes Isolat in diabetischen Fußgeschwüren, zusammen mit anderen aerob einschließlich S. epidermidis. Streptokokkus spp. P. aeruginosa. Enterococcus spp. und Kolibakterien (8 121 185). Mit guten mikrobiologischen Techniken haben Anaerobier von bis zu 95 isoliert&# X00025; von diabetischen Wunden (78) isoliert die wiegt Peptostreptococcus. Bacteroides. und Prevotella spp. (62. 78. 116 121 243). Angesichts der polymicrobial Natur der diabetischen Fußgeschwüren, Karchmer und Gibbons (121) befragt die Notwendigkeit für den verursachenden Mikroorganismus genau definiert, (e) und schlug vor, dass die Behandlung der Infektion auf ein besseres Verständnis der allgemeinen Mikrobiologie dieser Wunden beruhen könnte . Armstrong et al. (8) unterstützt diese Ansicht durch, dass sich wiederholende Kulturen Kommentierung nach anfänglicher Kultur und anschließende Behandlung nicht bestätigen oder das Vorliegen einer Infektion auszuschließen und damit, dass der Fuß-Infektion in erster Linie klinisch diagnostiziert werden müssen.

Leg und Dekubitus (Druck) Geschwür Infektionen.

Die Mikroflora der chronischen venösen Beingeschwüren ist häufig polymikrobiellen und Anaerobier gemeldet wurden etwa 30 bis bilden&# X00025; der Gesamtzahl der Isolate in nicht infizierten Wunden (28. 42. 98). Obwohl S. aureus ist die häufigste potenzielle Erreger bei Ulcus cruris (28. 42. 98), Bowler und Davies (28) eine deutlich höhere Frequenz von Anaerobiern berichtet (insbesondere Peptostreptococcus spp. und Pigmentierung und nonpigmenting gram-negative Bakterien) in klinisch infizierten Beingeschwüren als in nicht-infizierten Beingeschwüren (49 gegenüber 36&# X00025; der Gesamtanzahlen von mikrobiellen Isolaten, respectively). Die gleichen Forscher auch vorgeschlagen, dass aerob-anaeroben synergistische Wechselwirkungen wahrscheinlich sind wichtiger zu sein als bestimmte Mikroorganismen in der Pathogenese des Ulcus cruris Infektion; Dieser Mechanismus ist in der Behandlung von chirurgischen (207) und chronische Wundinfektionen nicht allgemein anerkannt.

Dekubitus entwickeln als Folge der anhaltenden Hautdruck über Knochenvorsprüngen; sie führen zu Hauterosion, lokale Gewebe Ischämie und Nekrose, und die in der Sakralbereich sind besonders anfällig für fäkale Verunreinigungen. Etwa 25&# X00025; Dekubitus haben zugrunde liegenden Osteomyelitis (47) und Bakteriämie ist auch üblich, (128). Einer der wenigen, berichtet Bestätigungen der Rolle der polymikrobiellen Synergie bei chronischen Wundinfektion durch Kingston und Siegel (122) gemacht wurde, wer das kommentiert, da die Bakteriologie von Dekubitus ist ähnlich wie die von einigen der akuten Weichteilinfektionen nekrotisierende, die anaerobe und aerobe Bakterien beteiligt sind wahrscheinlich auf die Verschlechterung einer Läsion beitragen. Die Chance für die mikrobielle Synergie in vielen Dekubitus wurde von Brook (37) gezeigt, der in 41 gemischten aeroben und anaeroben Mikroflora berichtet&# X00025; von 58 Geschwüre bei Kindern; S. aureus. Peptostreptococcus spp. Bacteroides spp. (Früher Mitglieder der B. fragilis Gruppe) und P. aeruginosa die vorherrschenden Isolate waren. Obwohl lokale Wundversorgung normalerweise ausreicht primäre Heilung in Dekubitus zu erleichtern, gelegentlich Nekrose von benachbarten Weichgeweben zu nekrotisierenden Fasziitis führenden berichtet wurde (120).

Initial Management von infizierten Dekubitus umfasst in der Regel aggressive chirurgische Debridement und Breitspektrum-antimikrobielle Abdeckung (128). Obwohl häufig Ulcus cruris eine dichte Mikroflora anzuzeigen, ist das Auftreten der Infektion relativ gering (&# X0003c; 5&# X00025;) (113); jedoch wieder, umfasst die Behandlung normalerweise topischen und systemischen antimikrobiellen Mitteln und chirurgische Debridement wie nötig.

Bedeutung von Mikroorganismen in Wunden

Quantitative Mikrobiologie: Bedeutung der mikrobiellen Zahlen.

Die klinische Bedeutung der mikrobiellen Belastung in Wundheilung verzögert wurde 1964 von Bendy et al. (19), die berichteten, dass Heilung in Dekubitus nur fortgeschritten, wenn die bakterielle Belastung war &# X0003c; 10 6 CFU / ml von Wundflüssigkeit. In dieser Studie wurde die Quantifizierung unter Verwendung von oberflächlichen Wundabstrichproben bestimmt. Ähnliche Beobachtungen, auf Zählungen in Gewebebiopsieproben Betonung, wurden in Studien mit Hauttransplantation Überleben in experimentellen Wunden mit verschiedenen Arten von Bakterien (126), Druckgeschwür Heilung (203) und verzögerte Schließung von Operationswunden (204 205 beimpft berichtet ). Ausgerichtet mit diesen frühen Arbeiten und in Anerkennung der Tatsache, dass die quantitative Kultur der Gewebebiopsieproben verlangte auf dem mikrobiologischen Labor (102) und war von Minimalwert bei der Erleichterung prompt Wundmanagement (202) wurde eine schnelle Gram-Färbung Technik gezeigt zuverlässig prognostizieren eine mikrobielle Belastung von &# X0003e; 10 5 CFU / g Gewebe, wenn ein einzelner Mikroorganismus auf dem Objektträgerpräparations gesehen wurde (102). Zusätzlich Levine et al. (139) zeigten durchweg eine mikrobielle Belastung von &# X02265; 10 6 Organismen pro quantitative Abstrichprobe aus offenen Brandwunden genommen, wenn Bakterienzellen in einem Gram-gefärbten Abstrich beobachtet wurden aus der gleichen Probe hergestellt (139). Die Arbeit von Robson und Heggers, insbesondere hat sich mehr als drei Jahrzehnte überspannt, und auf der Grundlage ihrer (und andere) Beobachtungen, eine Schule des Denkens glaubt, dass eine akute oder chronische Wundinfektion besteht, wenn die mikrobielle Belastung ist &# X0003e; 10 5 CFU / g Gewebe. In jüngster Zeit zeigte Breidenbach und Trager (31), dass ein kritisches Niveau von Bakterien &# X02265; 10 4 KbE / g Gewebe muss erreicht werden, um Infektionen in komplexen Extremität Wunden zu verursachen und dass quantitative Gewebekulturen, die Wahrscheinlichkeit einer Wundinfektion vorhersagen effektiver als Tupfer Kulturen tun. Im Gegensatz dazu Pruitt et al. (194) berichteten, dass quantitative Kulturen sind unfähig, zwischen Brandwunden Kolonisation und Infektion Differenzierung und sie beschrieben histologische Analyse als die effektivste und schnelles Verfahren zur invasive burn Wundinfektion zu bestimmen. Raahave et al. (196), die eine Samt Kissenoberfläche Impressum Technik, berichtet, dass die mittlere Infektionsdosis von gemischten aerob und anaerob in postoperativen Wunden betrug 4,6 &# X000d7; 10 5 CFU / cm 2 und Majewski et al. (150), eine Oberflächenabstrichverfahrens, gezeigt, dass eine Hauttransplantation mit Wundkontamination bei Patienten erfolgreicher war &# X0003c; 5 &# X000d7; 10 4 KbE / cm 2. Eine Dermabrasion Technik, der als Gewebe Kolonisation zu quantifizieren, während der Grad der Gewebeinvasion in Brandwunden zu minimieren, sowohl qualitativ als auch quantitativ gezeigt werden, empfindlicher, wurde, als eine Oberflächenprobe Verfahren (181). Jedoch erfordert diese Technik spezielle Ausrüstung und die Arbeit von Pallua et al. (181) ausgeschlossen Untersuchung für anaerobe Bakterien.

Die quantitativen Studien in der Literatur beschrieben lassen sich grob auf der Basis derjenigen unterscheiden, die Oberflächen Abtasttechniken verwendet und diejenigen, die Tiefgewebebiopsietechniken verwendet. Robson und Heggers argumentieren stark, dass sich Tiefgewebebiopsien sind unerlässlich, um die ursächlichen (invasive) Mikroorganismen in Wundinfektion zu quantifizieren und zu bestimmen. Allerdings haben die nicht-invasive Techniken auch gezeigt worden, bei der Bestimmung der Anzahl von Mikroorganismen von Vorteil sein, die wahrscheinlich mit der Wundheilung oder die Ursache der Infektion zu stören. Der Wert der oberflächlichen Kulturen in Wundbeurteilung wurde in Frage gestellt, und Robson (201) festgestellt, dass eitrige Wundflüssigkeit versagen kann das Wachstum von Mikroorganismen zu erhalten, während biopsiertem Gewebe eine erhebliche Anzahl von Bakterien ergeben können, wenn solche Kulturen routinemäßig durchgeführt wurden. Es sollte jedoch bedacht werden, dass mit Ausnahme der tiefen Operationswunden inneren Organe beteiligt, Wundkontamination durch Mitglieder der endogenen Mikroflora von Quellen außerhalb der Wunde auftreten. Somit ist oberflächliche Gewebe wahrscheinlich eine Vielfalt von aeroben und anaeroben Mikroorganismen zu beherbergen, eine oder mehrere von denen tiefere Gewebe eindringen kann, und es ist sehr unwahrscheinlich, dass oberflächliche Gewebe sein &# X0201c; steril&# X0201d; während tiefere Gewebe &# X0201c; infiziert.&# X0201d; Die meisten Wunden sind mit Mikroorganismen besiedelt, und ein Fehler, sie zu isolieren, ist eher eine Folge der schlechten mikrobiologischen Technik zu sein, vor allem im Falle von anaerob.

Somit kann die quantitative Analyse des oberflächlichen Gewebes auch eine Rolle bei der Vorhersage der Gefahr einer Wundinfektion (150. 196), und mehrere Studien haben eine Korrelation zwischen der Oberflächenkulturen und Gewebebiopsiekulturen nachgewiesen zu spielen. Levine et al. (139) zeigten eine enge Korrelation zwischen quantitativen Tupfer und Gewebebiopsieprobe zählt in offenen Brandwunden, und Armstrong et al. (8) beobachteten keinen Unterschied in der Isolationsrate von Mikroorganismen aus tiefen Gewebe und oberflächliche Kürettage in 112 diabetischen Fußgeschwüren Infektionen. In einem experimentellen Rattenmodell zeigte Bornside und Bornside (23), dass eine Gewebezahl von 10 5 KBE / g bis 10 Äquivalent betrug 3 KBE / ml aus einem feuchten Tupfer erhalten Zahl und dem Schluss, dass die feuchten Tupfer eine direkte und einfache Methode bietet zur Ermittlung der Infektion. Ebenso Thomson (235) gezeigt, eine Korrelation zwischen einem semi-quantitative Oberflächen Tupfer count (1&# X0002b; bis 4&# X0002b;) und eine vollständig quantitative Biopsieprobe zählen in Brandwunden; 1&# X0002b; Wachstum aus einem mit einem Gewebe Zahl von 10. Februar — 10. MÄRZ CFU / g korrelierten Tupfer und 4&# X0002b; mit einem Gewebe Zahl von etwa 10 7 CFU / g korreliert. Lawrence (132) kommentierte auch, dass quantitative Bakteriologie für Brandwunden wenig Informationen über die von einer Oberfläche Tupfer erhalten liefert, und Tupfer, die mehr als 30 CFU liefern zuverlässig zeigen eine Gewebezahl von &# X0003e; 10 5 CFU / g. Auch Vindenes und Bjerknes (239) zu dem Schluss, dass invasive Mikroorganismen in Brandwunden die in Abstrich Kulturen der oberflächlichen Gewebe gefunden spiegeln. Ein Vergleich von Studien berichtet von Bowler und Davies (28) und SAPICO et al. (214) zeigt auch eine enge Korrelation zwischen der Isolierung von Mikroorganismen in oberflächlichen und tiefen Gewebe. Die Mikrobiologie von infizierten Bein durch eine oberflächen Abtupfen Verfahren untersucht Geschwüre zeigten Isolation Raten von 2,6 aerober und 2,5 Anaerobier pro Wunde (28) bedeuten, die mit dem tiefen Gewebe Biopsieprobe Isolierung Raten von 2,3 aerober und 2,4 Anaerobier bedeuten vergleicht pro diabetischen Geschwür infiziert (214).

In einer weiteren Studie wurde kein Zusammenhang zwischen der Dichte von Mikroorganismen in der tiefen Gewebe und das letztliche Ergebnis der myokutane Drehklappenchirurgie Druckstellen (213) und Hansson (98) zu dem Schluss, dass die Anzahl von Mikroorganismen oder die Anzahl der Arten, die in 58 gezeigt nicht klinisch infizierten Beingeschwüren hatte keinen Einfluss auf die Wundheilung.

Ein weiterer Faktor, der berücksichtigt werden muss, wenn auf quantitative Kulturen setzt die Wahrscheinlichkeit der Wundheilung zu bestimmen, ist die Verteilung der Mikroorganismen innerhalb von Wundgewebe. In einer Bewertung der mikrobiellen Verteilung in Gewebe von sieben Dekubitalulzera genommen, Schneider et al. (215) festgestellt, dass auf der Grundlage der Veränderlichkeit der Zählwerte von einem einzigen Gewebebiopsieprobe erhalten wird, eine Bakterienzahl an einem Ort hat bei der Ermittlung des optimalen Zeitwert begrenzt erforderlich, um einen Wundverschluss auszuführen. Ebenso SAPICO et al. (213) berichtet, nur ein 63&# X00025; Übereinstimmung zwischen den quantitativen Ergebnissen aus Biopsien aus dem Umfang und in der Mitte von 25 Druckstellen entnommen. Quantitative Mikrobiologie hat eindeutig eine gültige Rolle in Wundmanagement zu spielen, da zahlreiche Studien gezeigt haben, dass sie zuverlässig das Infektionsrisiko und die Wahrscheinlichkeit der Wundheilung vorhersagen kann. die Notwendigkeit, jedoch Bakterien zu quantifizieren durch Gewebebiopsie durchgeführt wird, die invasiv ist, potenziell traumatisch für den Patienten und nonroutine, erfordert Experte Manipulation und schafft eine erhöhte Arbeitsbelastung für das mikrobiologische Labor, ist fraglich. Nicht-invasive Verfahren wie die Samt-Pad-Technik und der quantitativen Tupfer sind auch ähnliche Informationen liefern können, und ob die Untersuchung quantitative oder semi-quantitative ist, eine Korrelation mit tiefen Gewebebiopsie Ergebnisse wurde nachgewiesen.

Qualitative Mikrobiologie: Bedeutung von spezifischen Mikroorganismen.

Die Wirkung von bestimmten Arten von Mikroorganismen auf die Wundheilung vielfach publiziert wurde, und obwohl die meisten Wunden sind polymicrobial sowohl aerob und anaerob, aerob Pathogene beteiligt, wie beispielsweise S. aureus. P. aeruginosa. und Beta-hämolytische Streptokokken wurden am häufigsten als Ursache für verzögerte Wundheilung und Infektion zitiert (39. 58. 59. 81. 94. 146. 149. 216. 217. 238). Als spezielles Beispiel, S. aureus gilt als das problematischste Bakterium in traumatische, chirurgische zu sein, und Wundinfektionen verbrennen (96. 123. 154. 175. 180), in erster Linie beruht auf der Erkenntnis, dass die Inzidenz in diesen hoch ist, und andere Arten von Wunden (25 . 27. 180). Obwohl jedoch sind polymicrobial Wunden häufig mit kolonisierten S. aureus. eine Korrelation zwischen der Anwesenheit dieses speziellen Pathogens und Wundinfektion fehlt (25. 28. 98).

Schon 1918 berichtete die renommierte Team von Almroth Wright, Alexander Fleming, und Leonard Colebrook (247), dass eine Operationswunde nicht erfolgreich, wenn ein hämolytisch geschlossen werden konnte Streptococcus pyogenes Stamm vorhanden war. Vor kurzem zelten Robson und Heggers (204) als die Beta-hämolytische Streptokokken aus das einzige Bakterium ist, das zu verursachen Infektion auf einem Niveau deutlich niedriger als 10 5 KBE / g Gewebe fähig ist. In ähnlicher Weise bei einer Konsensuskonferenz der European Tissue Repair Society und der European Wound Management Association im Jahr 1998 eine allgemeine Meinung war, dass die Anwesenheit von beta-hämolytischen (Gruppe A) Streptokokken oder P. aeruginosa in einer chronischen Wunde war ein Indikator für die Notwendigkeit für eine antimikrobielle Therapie (135). Obwohl das Vorhandensein solcher Mikroorganismen können häufig Anlass zur Sorge unter Praktikern Gesundheitswesen, ihre Identität als Erreger in Wundinfektion oder verzögerte Heilung bestätigt werden nur dann, wenn sie als reine monomicrobial Flora vorhanden sind. In zwei Studien wurde die Mikrobiologie von Hautabszessen beteiligt, S. aureus vorhanden war, in 24 bis 29 als Reinkultur&# X00025; der Infektionen (41. 158). Anderswo, S. pyogenes und S. aureus haben in einigen Fällen von nekrotisierende Fasziitis (199), und reine Isolate von ungewöhnlichen Krankheitserreger haben die alleinige Krankheitserreger als auch von Biss Wundinfektionen isoliert worden (67) berichtet. Obwohl andere Studien spezifische Mikroorganismen identifiziert haben wie für verzögerte Wundheilung oder Wundinfektionen verantwortlich zu sein, Klarheit in Bezug auf ihre Existenz als Mono- oder polymikrobiellen Bevölkerung ist unklar (59 179), und einige Studien selektive Kulturmedien verwendet, um spezifische Mikroorganismen zu isolieren, die ist wahrscheinlich die Ergebnisse (198. 216) vorgespannt zu haben. Im Gegensatz zu dem weit verbreiteten veröffentlicht Hinweise auf die Beteiligung von spezifischen Mikroorganismen in Wundheilung, haben andere Forscher gezeigt, dass die residenten Mikroflora kaum Auswirkungen auf das Ergebnis der Wundheilung (4. 70. 80. 95. 98. 213) aufweist. Basierend auf dieser kollektiven Beweise, ist die Rolle von spezifischen Mikroorganismen in vielen Arten von infizierten Wunde noch ungewiss.

Es ist nicht möglich, zwischen pathogenen (ursächliche) und nicht-pathogenen Spezies in polymicrobially infizierten Wunden (97) und Armstrong et al zu differenzieren. (8) bemerkte, dass die Gegenwart eines Pathogens in einer Mischkultur-Infektions etablieren nicht notwendigerweise, dass bestimmten Mikroorganismus als das ätiologische Agens. Folglich sollte in polymicrobially infizierten Wunden Diagnose einer Infektion in erster Linie auf klinische Symptome basieren, wie Hitze, Schmerz, Rötung, Ödeme, Eiterung und Fieber; kann hilfreich mikrobiologische Ergebnisse sein, sondern kann oft irreführend sein, vor allem mit polymicrobially infizierten Wunden zahlreiche potenzielle Krankheitserreger enthalten. Wenn jedoch die klinische Anzeichen einer Infektion weniger offensichtlich sind, wie es oft der Fall bei diabetischen Fußgeschwüren, mehr Gewicht auf die mikrobiologische Ergebnisse müssen platziert werden können. In einer Studie der Bakteriologie der chronischen Beingeschwüren bei 52 Patienten, Trengove (237) berichtet, dass keine einzelne Mikroorganismus oder einer Gruppe von Mikroorganismen schädlicher war Heilung als jede andere zu verletzen (einschließlich S. aureus. P. aeruginosa. Beta-hämolytische Streptokokken, Anaerobier und Colibakterien). Es wurde jedoch eine deutlich geringere Wahrscheinlichkeit der Heilung beobachtet, wenn vier oder mehr Bakteriengruppen in jedem Ulkus vorhanden waren (237), und dies zeigt an, dass mikrobielle Wechselwirkungen haben eine verbesserte pathogene Wirkung induziert. In ähnlicher Weise Bowler und Davies (28) berichteten über eine größere Vielfalt von Mikroorganismen in infizierten Beingeschwüren als in nicht-infizierten Beingeschwüren (Mittel von 5,1 und 3,6 pro Wunde isoliert, respectively). Diese Beobachtungen stützen eine frühere Ansicht von Kingston und Siegel (122), die argumentierten, dass alle Spezies mit einer mikrobiellen Krankheit verbunden sind, sollten potentiell synergistische betrachtet werden, sondern als eine einzige Spezies ursächlich sein, wie allgemein wahrgenommen wird.

Aerobe Krankheitserreger wie S. aureus. P. aeruginosa. und Beta-hämolytische Streptokokken sind bekannt für ihre Fähigkeit zur Produktion von potenziell destruktiven Virulenzfaktoren (101) erkannt und die klinischen Effekte im Zusammenhang mit Clostridium-Exotoxine (65) sind auch allgemein anerkannt. Doch viele der keine Sporen gramnegative Anaerobier, die oft reichlich vorhanden sind (noch oft &# X0201c; unsichtbar&# X0201d;) in Wunden besitzen auch eine Vielzahl von Virulenzfaktoren, die die Wundheilung beeinträchtigen kann. Bacteroides. Prevotella. und Porphyromonas Spezies Adhäsionsfaktoren exprimieren können (zB Kapselpolysaccharid, Fimbrien und Hämagglutinin), gewebeschädigende Exoenzyme (zB Proteasen, Kollagenase, Hyaluronidase, Fibrinolysin, Gelatinase, Elastase und chondoitin Sulfatase) und antiphagocytic Faktoren (zB Kapseln, kurz- Fettsäuren und Immunoglobulin A &# X0005b; IgA&# X0005d ;, IgM und IgG-Proteasen) (65), die alle auf die Wertminderung von Wundheilungsprozessen beitragen können. In Verbindung mit aeroben Mikroorganismen ist das pathogene Potential einiger gram-negative Anaerobier oft erhöht, und folglich können die kombinierten Wirkungen von aerob und anaerob in Wunden eine pathogene Wirkung erzeugen, die durch eine Art von Mikroorganismus kann allein nicht erreicht werden.

Microbial Synergie kann die Netto-pathogene Wirkung zu erhöhen und somit die Schwere der Infektion in mehrfacher Hinsicht: (i) den Sauerstoffverbrauch durch aerobe Bakterien induziert Gewebehypoxie und eine Senkung des Redoxpotentials, die das Wachstum von anaeroben Bakterien begünstigt; (Ii) bestimmte, von einem Bakterium produziert Nährstoffe können das Wachstum von anspruchsvollen und potentiell pathogenen Mikroorganismen Konkubinats fördern; und (iii) einige anaerobe Bakterien sind in der Lage Wirtsimmunzellfunktion beeinträchtigen und somit einen Wettbewerbsvorteil für sich selbst und andere, zusammenlebende Mikroorganismen bereitzustellen.

Viele Forscher haben erkannt, dass einige anspruchsvolle Anaerobier Wachstums spezifische Nährstoffe benötigen und dies wurde mit erhöhter Virulenz indirekt verbunden. S. aureus fördert das Wachstum eines Vitamin K-abhängigen Stammes von Prevotella melaninogenica in vitro (155) und der Pathogenität von P. melaninogenica in Gingivitis wurde auf die Anwesenheit von Vitamin K, hergestellt von einem Bakterium Konkubinats (145) in Verbindung gebracht. Ebenso Ingham et al. (114) beobachtet, daß die Aktivität in antiphagocytic P. melaninogenica wurde von zusammenlebenden Mikroorganismen bereitgestellt nur in Gegenwart von Hämin und Vitamin K ausgedrückt. In der gleichen Studie, die Einbeziehung von Metronidazol in einem in-vitro-Phagozyten-polymikrobiellen Modell führte zur Beseitigung von Anaerobiern und anschließende erhöhte Aufnahme von aeroben Bakterien durch Fresszellen. Folglich erleichtert der Verlust der antiphagocytic Aktivität nach Metronidazol Behandlung den Ausschluss von aeroben Bakterien auch. Diese Beobachtungen zeigen, dass die Infektion durch Eliminieren eine kritische Komponente einer mikrobiellen Population aufgelöst werden kann und somit aerob-anaerobe Wechselwirkungen stören.

Hemin von Hämoglobin abgeleitet ist ein wesentlicher Wachstumsfaktor für schwarz pigmentierten gramnegative Anaerobier, und eine Korrelation zwischen Virulenz in Porphyromonas gingivalis und der Grad der Pigmentierung des Bakteriums auf Blutagar wurde erkannt (157). Schwarze Kolonien in Gegenwart von überschüssigem Hämin gezüchtet waren pathogen für Mäuse, aber in Abwesenheit von Hämin sie waren nicht pathogen. In ähnlicher Weise Bowler (26) demonstriert die Fähigkeit von S. aureus zur Verbesserung des Wachstums und der Pigmentierung Prevotella loescheii und P. gingivalis in vitro (Fig. &# X200B; (Fig. 1). 1). Die aerob-anaerob Kombinationen wurden von den gleichen infizierten Beingeschwüren isoliert, und es ist wahrscheinlich, dass die S. aureus induzierte Wachstum und Virulenz in der Pigmentierung von anaerob durch einen wesentlichen Wachstumsfaktor bereitstellt. Sterile Flüssigkeit Kulturfiltrate des aerob waren nicht in der Lage, eine ähnliche Wirkung zu induzieren. In Abwesenheit von S. aureus. entweder die Anaerobier gescheitert, zu wachsen oder wuchs als Pinpoint, nicht pigmentierte Kolonien auf einem angereicherten Blut-Agar-Medium. Andere fakultative Bakterien, wie beispielsweise E coli und Klebsiella pneumoniae Es wurde gezeigt, einen ähnlichen Effekt zu induzieren kann, aber in geringerem Ausmaß als S. aureus.

Wachstum von P. loescheii in Anwesenheit von S. aureus.

Anderswo, K. pneumoniae bei der Verbesserung der Instrumente sein, die Virulenz wurde berichtet, in P. melaninogenica von Succinat als wesentlicher Wachstumsfaktor Bereitstellung (138. 155). Succinat ist ein wichtiger kurzkettige Fettsäure (SCFA), die sowohl von aeroben und anaeroben Bakterien (z.B. E coli. K. pneumoniae. Bacteroides spp. und Prevotella spp.); es sammelt sich in infizierten Stellen anaerob dominierten (236) und hemmt die Chemotaxis und Phagozytose von E coli (208) und S. aureus (190). Mayrand und McBride (155) zeigte auch, dass die Succinat-Produktion durch K. pneumoniae wird in Gegenwart von Glucose verstärkt. Diese Beobachtung kann indirekt im Zusammenhang mit der engen Korrelation zwischen den Blutzuckerspiegel und Wundinfektionsraten bei Diabetikern, deren Wahrscheinlichkeit einer Infektion ist fünfmal größer als bei nicht-diabetischen Patienten (210). Neutrophilenchemotaxis, Phagozytose, intrazelluläre Abtötung Mechanismen und opsonischen Serumaktivität sind bei diabetischen Patienten beeinträchtigt (9 177) und oxidativen und nicht-oxidativen antimikrobiellen Mechanismen in Neutrophilen werden auch durch kurzkettige Fettsäuren (178) beeinträchtigt. Somit kann die Hypothese aufgestellt, dass ein hohes Maß an Glukose in der chronischen Wundflüssigkeit wird die Produktion von Succinat in gram-negativen Bakterien stimulieren, die anschließend Wirtszellfunktion beeinträchtigen und machen die Gastgeber gegen Infektionen anfälliger. Da darüber hinaus die subkutane Insulininfusion mit einer verbesserten Wundheilung in Verbindung gebracht, sorgfältige Blutzuckerkontrolle wird als bei der Behandlung von diabetischen Wunden (209) wesentlich zu sein. Hohe Konzentrationen von Bernsteinsäure (&# X0003e; 30 mmol) wurden in klinischen Abszesse (87) gemessen, und die Migration von Neutrophilen und Aktivität wurden in vitro in Gegenwart von beeinträchtigt wurde &# X0003e; 20 mmol Succinat. Succinat ist auch aktiv bei saurem pH-Wert, und daher ist die Hypoxie und niedrigem pH-Wert im Zusammenhang mit vielen chronischen Wunden Succinat Aktivität erleichtern und damit eingeschränkter Neutrophilenfunktion verschlimmern.

Somit sind die quantitative als auch qualitative Aspekte der Wund Mikrobiologie kritische Determinanten in der Entwicklung einer Infektion. Unter der Annahme, dass die qualitative Mikrobiologie konstant bleibt, wird die Wahrscheinlichkeit einer Wundinfektion erhöht sich, wenn die mikrobielle Belastung zunimmt, bis zu einem kritischen Wert, wo eine Infektion oder eine Störung zu heilen von einigen als fast unvermeidlich. Theoretisch die Anwesenheit von S. aureus und eine pigmentierende gram-negative Anaerobier in einer Wunde wird wahrscheinlich mehr schädlich als die Anwesenheit einer ähnlichen Menge an S. aureus allein. In Abwesenheit von fakultative Bakterien, die die notwendige Wachstumsfaktor, ein pigmentiertes gram-negative Anaerobier und damit zu proliferieren möglicherweise nicht zur Verfügung stellen kann seine volle pathogene Potential auszudrücken. Daher ist die Zusammensetzung der Wund polymicrobial Flora wahrscheinlich wichtiger als das Vorhandensein von spezifischen Krankheitserregern zu sein, da diese bestimmen, ob pathogene Wechselwirkungen wahrscheinlich auftreten.

Ein dritter kritischer Faktor bei der Wundheilung und Infektion ist die Wirksamkeit der Immunantwort des Wirts in mit Wundmikroflora zu tun haben. Lokale Umweltfaktoren wie Gewebenekrose, Hypoxie und Ischämie impair Immunzellaktivität in einer Wunde, ebenso wie Diabetes mellitus, chronische granulomatöse Erkrankungen und anderen Immunschwächen. Wie oben diskutiert, können Mikroorganismen nehmen auch die Immunantwort in beeinträchtigen, und in diesen Situationen ein höheres Risiko einer Infektion der Patienten ist. Nur durch den Wirt und mikrobielle Faktoren gemeinsam die Wahrscheinlichkeit einer Wundinfektion behandelt werden können beurteilen.

Mikrobiologische Untersuchung von WOUNDS

In der klinischen Praxis die Präsentation eines devitalized akuten oder chronischen Wunde oder eine klinisch infizierten Wunde ist wahrscheinlich einen Praktizierenden aufzufordern, die Wunde für die mikrobiologische Analyse zu probieren. Allerdings aus einer Wunde Management-Perspektive, gibt es wenig Konsens darüber, ob die Probenahme relevant, wann und wie eine Wunde abgetastet werden soll, wie eine Probe ins Labor transportiert werden sollte, und was sollten Analysen angefordert werden. Verwirrung gibt es auch in Hinblick auf die Tatsache, dass die Gesundheitsversorgung Praktiker oft eine mikrobiologische Bericht berücksichtigen über die endgültige Informationen zur Verfügung zu stellen, ob eine Wunde infiziert ist (76 173), und die Bereitstellung eines Antibiogramm für einen bestimmten Erreger kann oft irreführend und prompt unnötig sein Behandlung.

Das Ziel der folgenden Abschnitte ist aktuellen Kontroversen in der Wund Probenahme zu klären und die Rolle der Gesundheitsfürsorge-Praktiker und das Labor für Mikrobiologie bei der Erreichung klinisch relevante Ergebnisse zu diskutieren.

Wound-Sampling-Methoden

Verallgemeinert kann die quantitative und qualitative Mikrobiologie der Wunden durch Abtasten entweder Wundgewebe oder Wundflüssigkeit untersucht werden.

Wundgewebeentnahme.

Der Erwerb von tiefen Gewebe während der Biopsie nach der ersten Debridement und Reinigung von oberflächlichen Ablagerungen wird als die nützlichste Methode anerkannt für die mikrobielle Belastung zu bestimmen und das Vorhandensein von invasiven Erreger (76. 173. 235). Gewebe erhalten wird aseptisch und wird dann gewogen, homogenisiert, seriell verdünnt und kultiviert auf selektive und nicht-selektive Agar-Medien unter aeroben und anaeroben Bedingungen quantitative und qualitative Informationen zu liefern. Oberflächliche, durch Ausschabung entfernt totem Gewebe, die häufig bei der Behandlung von diabetischen Fußgeschwüren verwendet wird, kann auch für die mikrobielle Gehalt untersucht werden. Eine andere Technik unter Dermabrasion wurde kürzlich beschrieben, dass der Erwerb von tiefer liegenden Gewebe ermöglicht, ohne als invasive wie die Biopsie-Methode zu sein (181).

Wundflüssigkeitsproben.

Wenn ein reichlich Volumen von Wundflüssigkeit vorhanden ist, Probenahme durch kann Nadelaspiration eingesetzt werden. Diese Technik kann auch unter oberflächlichen Ablagerungen zu probieren tiefer in die Tasche von Flüssigkeit verwendet werden und ist das nützlichste Verfahren für die von intakten Hautabszessen eitrige Flüssigkeit Probenahme. Wenn die Technik mit streng aseptischen Bedingungen durchgeführt wird, kann die Zielstelle in einem relativ nontraumatic Weise und ohne erhebliche exogenen Verunreinigung befinden. In Hohlraum Wunden wie einige Druckstellen, Bewässerung mit steriler Kochsalzlösung und sanfte Massage kann zum Absaugen durchgeführt werden, um Flüssigkeit zu liefern.

Wound Abtupfen meisten beinhaltet häufig die Verwendung eines Wattestäbchen oberflächlichen Wundflüssigkeit und Gewebereste zu probieren, und dies ermöglicht eine semi-quantitative und qualitative Analyse der Wundmikroflora. Ein Alginat Tupfer kann auch eine vollständig quantitative Analyse durchzuführen, verwendet werden, da wird der Tupfer auflösen und alle damit verbundenen Mikroorganismen, wenn sie einem geeigneten Verdünnungsmittel übertragen. Trotz der weit verbreiteten Einsatz gibt es den Wert der Tupfer Sampling-Technik Debatte über und der Wert der Reinigung einer Wunde vor swabbing durchgeführt wird.

Eine Vielzahl von anderen Techniken, einschließlich der trockenen und tränkten velvet pad, Filterpapierscheiben und der Zylinder Abbürsten, sind auch verwendet worden für die mikrobiologische Analyse oberflächlichen Wundflüssigkeit abzutasten.

Die Fülle von Methoden zur Probenahme zur Verfügung für den Praktiker schafft ein erhebliches Problem in der mikrobiologischen Behandlung von Wunden, da alle namhaften sind Vorteile zu haben, und es gibt keinen einzigen, allgemein akzeptierte Methode. Folglich Debatte und Kontroverse weiterhin in Bezug auf die Art der Probe die aussagekräftigsten Daten zu liefern, erforderlich, die Überlegenheit einer Stichprobenverfahren im Vergleich zu anderen in Bezug auf die mikrobielle Verwertung (116 188. 211. 214), und die Bedeutung der Wundreinigung vor Probenahme (98). Der Mangel an Konsens über die richtige Art und Weise in Bezug auf eine Wunde zu bereiten und Probe ist ein Grund zur Besorgnis in der Wundversorgung Beruf, und die Ergebnisse der mikrobiologischen Labor erzeugt werden, und fördern unangemessene Behandlung falsch interpretiert werden.

Ohne Frage, Gewebebiopsie oder Exzision ist die am besten geeignete Stichprobenverfahren zur Identifizierung von Wundinfektionen und die verursachenden Erreger in Betracht gezogen. Aus quantitativer Sicht ist diese Methode vielleicht am vorteilhaftesten in den optimalen Zeitpunkt für eine Hauttransplantation und chirurgische Wundverschluss (202) zu bestimmen. Aus qualitativer Sicht ausgeschnitten, nicht kontaminierte Gewebe von infizierten Websites oder Exsudat aus einem geschlossenen oder offenen Läsion abgesaugt wird als für die Isolierung verursachenden Mikroorganismen am besten geeignet zu sein. die Gültigkeit und den Wert einer einzigen Biopsieprobe, insbesondere bei chronischen Wunden ist jedoch fraglich. Obwohl beide Variabilität in Gewebe und Mikroben aus verschiedenen Teilen von chronischen Wunden erhalten Isolate beobachtet (215), vergleichbar Zählungen wurden in Wundflüssigkeitsproben mit bekanntem Volumen von zentralen und peripheren Teilen des Ulcus cruris in einer anderen Studie (99) aufgenommen berichtet. Obwohl die Vorteile der tiefen Gewebe für die mikrobiologische Analyse Erwerb allgemein anerkannt werden, ist das Verfahren nicht routinemäßig verfügbar für die Mehrheit der Wundtypen (68) und seine Verwendung ist beschränkt in erster Linie, um akute und chirurgische Situationen, in denen die Exzision, Biopsie oder Aspiration dringend erforderlich ist, . langsam heilenden oder chronischen Wunden nonhealing Vor allem in die erfordern häufige und Langzeitpflege, ist Gewebebiopsie von minimalem Wert, da es Experte Operationstechnik erfordert, ist nonroutine, und ist potentiell traumatisch für den Patienten. Aus diesen Gründen ist die Verwendung von konventionelleren und leicht verfügbar Probenahmeverfahren betrachtet werden.

Aspiraten von eitrige Flüssigkeit sollte immer für die Analyse, wenn möglich verwendet werden, da die klinische Präsentation indikativ für eine Fokus-Infektion ist und eine Probe ohne Trauma für den Patienten und mit minimaler Invasion bezogen werden. Jedoch Johnson et al. (116) zeigten bessere Isolierung von anaeroben Bakterien aus infizierten diabetischen Fußgeschwüren mit einem Tupfer Technik als durch eine Nadel Aspirationstechnik (83 und 41&# X00025; Isolation bzw. von insgesamt 103 Isolate von 43 Wunden).

Obwohl der Wert von oberflächlichen Tupferproben Erwerb ernsthaft in Frage gestellt worden ist, ist das Verfahren einfach, kostengünstig, nicht invasiv und bequem für die meisten Wunden. Swab Probenahme wurde auf der Grundlage in Frage gestellt, dass die oberflächliche Mikrobiologie reflektieren nicht, dass der tiefere Gewebe (88 188) und dass nachfolgende Kulturen nicht mit der Anwesenheit von pathogenen Bakterien korrelieren (47). Auch wenn eine Abstrichprobe unangemessen genommen wird (d.h. vor der Reinigung und Entfernung von devitalized oberflächlichen Ablagerungen zu verwunden), die resultierende Kultur wurde in Betracht gezogen, nur die Oberflächenkontamination (211) und liefern irreführende oder nutzlosen Informationen (76) zu reflektieren. Papasian und Kragel (183) schlug vor, dass, wenn vitales Gewebe nicht abgetastet werden kann, sollte eine Probe überhaupt nicht, und der Patient gesammelt werden sollte, empirisch behandelt werden. Ein Missverständnis in Bezug auf oberflächliche Probenahme ist, dass Oberflächenabstriche nur eine geringe Anzahl von Anaerobiern isolieren und dass tiefere Proben werden benötigt, um die wahre Mikroflora (127) zu demonstrieren. Da jedoch die meisten Wunden mit endogene Mikroorganismen aus der äußeren Umgebung kontaminiert sind, werden alle Mikroorganismen, die in tieferen Gewebe sind wahrscheinlich auch in der oberflächlichen Ablagerungen zu sein. Daher ist es sehr wahrscheinlich, dass oberflächliche Wundflüssigkeit und Gewebetrümmer ein volles Spektrum der aeroben Wunde anzuzeigen und anaeroben Mikroflora, von denen einige in der Pathogenese beteiligt sein können und von denen einige möglicherweise nicht. Auch, weil viele endogene Anaerobier längere Zeit der Exposition gegenüber Luft standhalten können (17. 26. 99. 142), werden sie in den oberflächlichen Gewebe und vermehren sich in devitalized und hypoxischen oder anoxischen Gewebe überleben. Aus diesem Grund und weil Anaerobier einen signifikanten Anteil der Mikroflora in akuten und chronischen Wunden bilden, die Untersuchung auf das Vorhandensein von Anaerobiern ist ebenso wichtig wie (obwohl schwieriger als) Untersuchung auf aerob. Studien von Bowler und Davies (27) haben die Wirksamkeit des Tupferprobe nachgewiesen Anaerobier aus einer Vielzahl von akuten und chronischen Wunden zu isolieren.

Somit gibt es Argumente die Verwendung des Abstrichprobe als eine nützliche Methode zur Beurteilung der Mikrobiologie routinemßig geeigneter Wunden zu unterstützen. Es ist die Meinung der Autoren, dass für Routine-Management, nur Wunden, die klinisch infiziert sind, oder solche, die keine klinischen Anzeichen einer Infektion, sondern verschlechtern (zB diabetischen Fußgeschwüren) oder eine lange Geschichte des Scheiterns müssen (in erster Linie chronische Wunden) heilen sollte für die mikrobiologische Analyse zu beproben. In diesen Situationen kann die Oberflächenabstrichprobe nützlichen Daten bereitstellen über die Anwesenheit von potentiellen Pathogenen, die Vielfalt von Mikroorganismen beteiligt sind, und damit einen Hinweis auf die Wahrscheinlichkeit von mikrobiellem Synergie. Allerdings wahllos Abtupfen von Wunden, die eine unnötige Belastung für die Arbeit und finanziellen Ressourcen nicht Probenahme erfordern verursacht und damit eine selektive Anwendung für Wunden, die wahrscheinlich zu profitieren, sind eine Voraussetzung ist. Eine Abstrichprobe kann auch eine semi-quantitative Abschätzung der mikrobiellen Belastung (z.B. Licht Wachstum bis starkes Wachstum, oder &# X0003e; 10 5 CFU / ml), die wesentlich einfacher durchzuführen ist als eine vollständig quantitative Analyse. Eine Korrelation zwischen semi-quantitative Tupfer Daten und quantitative Biopsie Daten zuvor gezeigt worden (8. 23. 132. 139. 235. 239).

Obwohl die Wundreinigung wird als notwendig erachtet, die sinnlose Übung des Abtastens oberflächlichen totem Gewebe (47. 88. 188. 211), Hansson et al zu vermeiden. (98) beobachtet keinen Unterschied in der qualitativen und quantitativen Mikrobiologie des Ulcus cruris, ob sie mit absorbierenden Scheiben vor der Probenahme gereinigt wurden. Außerdem, wenn lebenswichtige Gewebe an der Wundgrund nicht erhalten werden kann, Tupfer Abtastung eines ungereinigte Wundoberfläche wird die aerobe und anaerobe Mikroflora umfassend demonstrieren, jegliche Komponente (n), von denen in Wundinfektion beteiligt sein können. Allerdings Benachrichtigung, dass eine Probe mit einem Tupfer Prozedur aus einer ungereinigte Wunde erhalten worden war, wäre von Vorteil für die mikrobiologischen Labor, da die Vielfalt der Mikroflora in einer solchen Probe ist wahrscheinlich die Isolierung und Identifizierung Verfahren problematischer und komplexer zu machen. Die nachträgliche Meldung einer &# X0201c; Mischkultur&# X0201d; oft mit einem schlecht abgetastet oder verschmutzte Wunde im Zusammenhang mit Krankheitserregern unter, wenn eine detailliertere Erläuterung der Mikroorganismen als beteiligtes können Hinweise auf mögliche Wechselwirkungen polymikrobiellen interpretiert wird. Dieser Aspekt wird detaillierter diskutiert in &# X0201c; Berichterstattung über die mikrobiologischen Ergebnisse&# X0201d; (unten).

Ein wichtiger Faktor bei der für die Mikroorganismen eine Wunde Probenahme ist die Verabreichung und dem Weg der antimikrobiellen Therapie. Wenn ein Patient die Behandlung erhält, ist mikrobielle Isolierung aus Tupferproben wahrscheinlich signifikant durch topische antimikrobielle Mittel (insbesondere bei chronischen, ischämischen Wunden) beeinflusst zu werden, während die Mikroflora des tiefen Gewebes eher durch systemische Antibiotikatherapie beeinflusst werden. Zusammenfassend kann oberflächliche swabbing als ein einfaches Verfahren gerechtfertigt werden für die Mikroflora von Wunden der Beurteilung, die klinisch infiziert sind, oder andernfalls zu heilen. Semi-quantitative Analyse wird ein guter Indikator für die mikrobielle Belastung liefern, und die qualitative Analyse, obwohl komplex, einen Hinweis auf die Vielfalt der Mikroorganismen und das Potenzial für mikrobielle Synergie schaffen. Eine Anforderung sowohl für aerobe und anaerobe mikrobiologische Untersuchung ist ein wichtiger Aspekt, um die Informationen zu erhalten, müssen geeignete Antibiotika-Therapie zu führen, obwohl eine breite Kategorisierung für anaerobe Bakterien (zum Beispiel Pigmentieren anaerob, anaerobe Streptokokken) dürfte in den meisten Fällen ausreichend.

Probentransport

Nach der Akquisition von Wundflüssigkeit oder Gewebe für die mikrobiologische Analyse, schnelle Lieferung der Probe an das Labor wird als von größter Bedeutung zu sein (32), vor allem, wenn anaerobe Bakterien untersucht. Aspiraten von eitrige Flüssigkeit und Gewebeproben gelten als Tupfer vorzuziehen sein (32 119), weil sie die Bedingungen aufrechtzuerhalten erforderlich mikrobielle Lebensfähigkeit aufrecht zu erhalten (das heißt ein feuchtes und reduzierte Umgebung), wenn umgehend bearbeitet. Allerdings vorreduziert im Handel erhältliche Transportmedien bieten Vorteile, wenn Probe Kultur über 1 bis 2 h nach der Isolierung verzögert. Da Tupferproben anfällig für Austrocknung und Sauerstoff-Einwirkung sind, ein vorreduzierten, nonnutritive Transportmedium ist unerlässlich, um die Lebensfähigkeit der aeroben und anaeroben Mikroorganismen auf Wattestäbchen zu halten.

Obwohl anaerobe Bakterien häufig wahrgenommen werden in Luft zu sterben, haben sie wurden in gemischten Kulturen über längere Zeiträume (24 h) (99. 142) und verschiedene Anaerobier gezeigt in klinischen Proben trotz verzögerter Verarbeitung (17), um zu überleben wurden zu überleben gezeigt. Auch Reinkulturen verschiedener anaerober Bakterien (einschließlich Sporing und keine Sporen gram-positive und gram-negative Bakterien) können bis zu 72 h in Luft überleben und kann das Wachstum wieder aufnehmen, wenn sie in einer anaeroben Umgebung zurückgeführt (26). Diese Beobachtungen korrelieren mit denen von Bowler und Davies (27), der isoliert 157 Anaerobier von 106 akuten und chronischen Wunden, von denen die meisten Tupfer abgetastet worden war, und die Abstriche waren zum Labor in einem Standard-Transportmedium übertragen. In ähnlicher Weise in einer Studie, die die Wirksamkeit von drei im Handel erhältlichen Transportmedien bei der Erleichterung der mikrobiellen Erholung von eitrigen Wunden verglichen, eine Zeitverzögerung zwischen Sammlung und Plattierung hatte keinen Einfluss auf die Isolierung von aeroben und anaeroben Mikroorganismen in einem der Systeme (156). Somit ist trotz der offensichtlichen Vorteile von spezialisierten anaeroben Transportmedien (116), den Transport eines feuchten Tupfer Probe an das Labor in einem vorher reduzierten Transportmedium eine kostengünstige und effektive Methode bietet, dass die Isolierung der Kultur der aeroben und anaeroben Mikroorganismen (zur Verfügung gestellt, damit und Identifizierungsverfahren sind ausreichend). Für Proben, die bei Raumtemperatur nicht für die Aufrechterhaltung von aeroben und anaeroben Mikroorganismen geeignet sein innerhalb von 1 bis 2 h, Lagerung auf das Labor übertragen werden betrachtet; erhöhte Temperaturen können unterschiedliches Wachstum oder Tod einiger Mikroorganismen verursachen, und niedrigere Temperaturen Sauerstoffdiffusion (225) verursachen erhöht.

Die Analyse der Proben Wound

Bei der Ankunft im Labor wird eine Probe als Gewebe, absaugen, Flüssigkeit oder Abstrichprobe mit dem Mikrobiologe dargestellt werden, die kann oder auch durch eine klinische Beschreibung der Wunde nicht begleitet werden. Informationen über die Art der Wunde (zB chirurgische, traumatische, Ulcus cruris oder Dekubitus), die Position der Wunde, die klinische Anzeichen einer Infektion, die Anwesenheit von Nekrose, assoziiert üblen Geruch, und antimikrobielle Therapie wird stark die Mikrobiologe helfen, die Mikroorganismen vorhersagen , die am ehesten mit einbezogen zu werden und somit die Art der Kulturmedien und komplementäre Analysen, die verwendet werden sollte. Zum Beispiel würde eine eitrige und übelriechend Wundflüssigkeit absaugen sein, die das Vorhandensein von anaeroben Bakterien und Gas-Flüssigkeits-Chromatographie (GLC) Analyse würde höchstwahrscheinlich eine schnelle Bestätigung von potentiell pathogenen anaerob und die frühe und angemessene Behandlung mit Antibiotika zu erleichtern. In ähnlicher Weise ist die Beschreibung einer Wunde mit kolorektalen Chirurgie oder eines sakralen Dekubitus assoziiert bezeichnend, dass die Wunde wahrscheinlich mit fäkalen Mikroorganismen verunreinigt werden soll, und deshalb, dass gemischte aerob und anaerob wahrscheinlich vorhanden sein sollen. Wenn eine Wunde klinischen Anzeichen einer Infektion zeigt, wird die microbiologist erwartet, den Mikroorganismus oder Gruppe von Mikroorganismen zu identifizieren, wahrscheinlich beteiligt. Auch kann die Bereitstellung von Informationen aktuellen Antibiotika-Behandlung in Bezug auf Unterstützung der Mikrobiologin bei der Bestimmung der Mikroorganismen sind am ehesten in eine Wunde zu bestehen und daher geeignete Kultivierungsverfahren führen.

Für den Praktiker Pflege für eine Wunde des Patienten ein frühes Anzeichen der vorhandenen Mikroorganismen und Beratung über die am besten geeignete Behandlung mit Antibiotika (wenn als erforderlich) sind von zentraler Bedeutung. Mit dem Vorteil der Kenntnis der Wundstatus, die Rolle der Mikrobiologin ist eine Reihe von Untersuchungen durchzuführen, die die schnelle und aussagekräftige Daten liefern. Da mikrobielle Kultur und Antibiotika-Empfindlichkeit Ergebnisse können nicht in weniger als 48 Stunden erzeugt werden (und kann gelegentlich erheblich länger dauern), eine Reihe von schnellen Untersuchungen müssen von Anfang an in Betracht gezogen werden.

Gas-Flüssig-Chromatographie für übelriechender Proben.

Wie zuvor diskutiert, ist ein offensively malodorous Wundprobe indikativ für das Vorhandensein von anaeroben Bakterien (29). Da diese Mikroorganismen auf der Basis der SCFAs als Endprodukte des Stoffwechsels erzeugt charakterisiert werden können, schnelle Bestimmung der Anwesenheit von potentiell pathogenen anaeroben Bakterien können durch direkte GLC-Analyse auf der Probe (87) durchgeführt werden. Allerdings Exemplare, die aus dieser Art von Analyse profitieren können, sind normalerweise zu eitrigen Ausfluss aus geschlossenen Abszesse beschränkt.

Obwohl GLC eine wertvolle Methode zur schnellen Identifizierung von anaeroben Bakterien in klinischen Proben, die Kosten, die mit solchen Geräten beteiligt seine Verwendung als Routineverfahren in mikrobiologischen Laboratorien verhindert.

Gram-Färbung.

Trotz mehr als einem Jahrhundert verwendet wird, ist Gram-Färbung immer noch die wichtigste Fleck in der Mikrobiologie (192) und wird als eine schnelle Technik zur Führung Antibiotikatherapie in lebensbedrohlichen Infektionen wie bakterielle Meningitis verwendet. Jedoch ist der Wert der Gram-Färbung als diagnostisches Werkzeug fraglich. Obwohl seine Verwendung bei der Beurteilung von Trachealaspirat Proben als nicht ausreichend zuverlässig gemeldet wurde antibiotische Selektion zu lenken (172), der Wert der Gram-Färbung wurde in der Diagnose der Ursache der Peritonitis in der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse-Patienten (21) erkannt wird, in Vorhersage der Haut Katheter-assoziierten Bakteriämie (137) und bakterielle Vaginose bei schwangeren Frauen (231) bei der Erkennung.

In der Wundbehandlung, Gram-Färbung eines bekannten Volumens der Proben Homogenat Gewebebiopsie verwendet wurde schnell die mikrobielle Belastung einer Wunde zu schätzen und damit erfolgreichen Schließung von Operationswunden (102) erleichtern. das Vorhandensein von Mikroorganismen in einem Gram-gefärbten Abstrich auch aus einem Wundabstrich hergestellt wurde, gezeigt, konsequent eine mikrobielle Belastung reflektieren von &# X02265; 10 6 Organismen durch eine quantitative Tupfer Technik aus offenen Brandwunden isoliert (139). Jedoch bei diabetischen Fussinfektionen und Wunden brennen, von denen beide komplexen mikrobiellen Ökosysteme beinhalten, eine geringe Korrelation zwischen Gram-Färbung und Kultur ergibt sich aus tiefen Gewebebiopsieproben wurde berichtet (229).

Der Wert von Gram-Färbung in frühen und geeignete Behandlung einer Wundinfektion durch den Kliniker erleichtern, ist fraglich und ist in erster Linie abhängig von der Art der Wunde. Meislin et al. (159) berichtet, daß die Gram-Färbung zeigt zuverlässig sterile und gemischte Abszessen, sowie diejenigen reinen enthaltend S. aureus. In ähnlicher Weise kann dieses Verfahren auch die Identifizierung des ätiologischen Agens von Wundinfektionen folgenden saubere Operation erleichtern, wo es eine höhere Wahrscheinlichkeit eines Mikroorganismus beteiligt ist (beispielsweise Cluster von gram-positive Kokken). in den meisten anderen Wundtypen jedoch, dass durch einen komplexen aerob-anaerobe Mikroflora gekennzeichnet sind, weist der Gram-Färbung wenig Wert, obwohl die kombinierte Anwesenheit von Leukozyten und Bakterien ist wahrscheinlich ein guter Indikator der Infektion zu sein, wie von Hussey et al. (112) in Schnelldiagnosetests für den innerFrucht Infektion zu studieren. Mit Ausnahme von grampositive, sporenbildende Anaerobier wie Clostridium perfringens. Unterscheidung zwischen aeroben und anaeroben Bakterien ist schwierig und wird weiter durch die Tatsache kompliziert, daß viele grampositive Anaerobier werden gram variable Einwirkung von Sauerstoff (117).

Kultur von Wund Proben.

Routineanalyse von Wundproben beinhaltet normalerweise die Verwendung von selektiven und nicht-selektiven Agarmedium zur Kultur aeroben Bakterien und Hefen, und wenn eine Probe eitrigen und / oder übelriechender, anaerobe Bakterien auch. Obwohl häufig anaerobe Bakterien einen signifikanten Anteil der gesamten Mikroflora in Wunden bilden, ist ihre Kultur und Isolierung verlängert und ressourcenanspruchs als Untersuchungen von aeroben Bakterien und folglich anaerobe Mikrobiologie oft aus einer Routineanalyse ausgeschlossen.

Nach der Inkubation unter aeroben oder anaeroben Bedingungen für 24 bis 48 h, qualitative und semiquantitative Einschätzung der Kulturen in der Regel aus. S. aureus. P. aeruginosa. und Beta-hämolytische Streptokokken sind in der Regel als potenzielle aerobe Erreger heraus, und ihr Wachstum wird oft als Licht berichtet (1&# X0002b;) zu profuse (4&# X0002b;). Mit Ausnahme von Clostridium spp. Anaerobier (wenn untersucht) wahrscheinlich berichtet werden als &# X0201c; gemischt&# X0201d; mit Aerobic-Mikroflora. Antibiogramme werden am häufigsten für die aerobe Erreger durchgeführt, vor allem, wenn sie in Hülle und Fülle und mit minimalen Konkubinatsmikroflora kultiviert werden. Wenn aerob fehlen aber die Wunde wird als klinisch infiziert gemeldet, sollte Anaerobier vermutet werden und gründlicher untersucht.

Da viele der endogenen anaerobe Bakterien zwischen 2 und 5 Tagen erfordern auf selektivem Kulturmedien zu wachsen, bevor sie weiter untersucht werden können, können sie nicht nach einer Routine 48-h-Kultur nachgewiesen werden. Außerdem ist die Zeitverzögerung für den Kliniker problematisch, die geeignete Behandlung für einen Patienten mit einer infizierten Wunde verabreichen muss. Allerdings werden anaerob sollte nicht übersehen, weil sie häufig vorhanden sind und viele sind potenziell sehr virulent. Wohingegen C. perfringens wird oft als eine charakteristische Kolonie auf einem nicht-selektiven Agar innerhalb von 2 Tagen wachsen, einige der anspruchsvolleren pigmentierten gram-negative Bazillen und Fusobakterien, die auch hochpathogene Fähigkeiten haben, können bis zu 5 Tage erfordern auf einem geeigneten Kulturmedium zu wachsen. Doch in gemischten aerob-anaerobe Kulturen, die polymikrobiellen Wunden reflektieren, oft die anspruchsvolle Anaerobier leichter aufgrund der wesentlichen Wachstums Verfügbarkeit von Konkubinats fakultative Bakterien bereitgestellt Faktoren wachsen. Um die Mikrobiologin ermöglichen viele dieser Probleme auf eine standardisierte Weise zu adressieren und den Kliniker mit aussagekräftigen Daten innerhalb eines akzeptablen Zeitrahmen zur Verfügung stellen, sollte geprüft werden, die folgenden Analysen gegeben werden. (I) Eine Gram-Färbung sollte immer auf einer Wunde Probe durchgeführt werden. Wenn zahlreiche Leukozyten beobachtet werden, zusammen mit einer einzelnen Bakterien Morphologie (z.B. gram-positive Kokken in Ketten), kann eine frühe Angabe der wahrscheinlichen Pathogen bereitgestellt werden. (Ii) falls verfügbar, die GLC-Analyse sollte sich auf geeignete Proben (eitrige Aspiraten) durchgeführt werden, um die Früherkennung der Anwesenheit von anaerob zu ermöglichen. Ein durch einen üblen Geruch gekennzeichnet Probe zeigt in der Regel das Vorhandensein von anaeroben Bakterien. (Iii) Wundproben sollten für beide aeroben und anaeroben Mikroorganismen gezüchtet werden (wenn auch begrenzte Untersuchung für anaerobe Bakterien in den meisten Fällen ausreichend sein). Mindestens einen selektiven und nicht selektiven Kulturmedium ein sollte zur Isolierung von anaeroben Bakterien verwendet werden; einen 5-&# X003bc; g Metronidazol Scheibe auf der Agar-Oberfläche platziert ist nützlich bei der anaeroben Bakterien nachzuweisen. Nach Inkubation für 48 bis 72 h unter anaeroben Bedingungen, die Anwesenheit von anaeroben Bakterien wird durch eine Hemmzone um das Metronidazol Scheibe gezeigt. Schwarz pigmentierten Arten werden häufig wachsen und produzieren Pigment nur in der Anwesenheit von einigen fakultative Bakterien (z.B. S. aureus ); dies kann das Vorhandensein zeigen Prevotella oder Porphyromonas spp. Wenn sie nicht ausdrücklich verlangt wird, ist wenig Nutzen wahrscheinlich durch Isolierung und die Anaerobier und Bestimmen ihrer Art erreicht werden. Von den Kolonietypen, die auf die Platte Metronidazol empfindlich sind, können Gramfärbung durchgeführt werden, um schnell andere Gruppen von Anaerobiern identifizieren (Peptostreptococcus spp. Clostridium spp. und nicht pigmentierten gram-negative Bakterien gehören, in erster Linie Bacteroides. Prevotella. und Fusobacterium spp.). Einen üblen Geruch aus einer gemischten Platte Kultur zeigt in der Regel das Vorhandensein von pigmentierten gramnegative Anaerobier und fakultative Bakterien, eine Kombination, die mit einzubeziehen Synergie wahrscheinlich ist (29) und ein erhöhtes Maß an Virulenz in vivo. (Iv) Wenn ein Mikroorganismus eindeutig weit verbreitet ist (das heißt in Reinkultur oder in Hülle und Fülle mit minimaler Beteiligung anderer Mikroorganismen), sollte ein Antibiogramm durchgeführt werden. (V) Antibiogramme sollte auch auf vorherrschenden Mikroorganismen in Mischkulturen durchgeführt werden, insbesondere wenn eine große Anzahl von Leukozyten in der Gram-Färbung beobachtet.

Berichterstattung über die mikrobiologischen Ergebnisse.

Das plötzliche Auftreten und schnelle Progression der akuten Wundinfektionen wie nekrotisierende Fasziitis erfordert in der Regel eine therapeutische Intervention (in Bezug auf chirurgische Debridement und empirisches antiobiotic Therapie), lange bevor das mikrobiologische Labor Ergebnisse erzeugen kann und damit die Rolle des Labors in dieser Situation ist begrenzt (183). Im Gegensatz dazu hat das Labor eine wichtige Rolle bei der Bereitstellung von Informationen über Wunden zu spielen, die sich langsam verschlechternde oder andernfalls zu heilen sind. Aus mikrobiologischer Sicht die wichtigsten Krankheitserreger oder Gruppen von Mikroorganismen, die das Labor Mikrobiologie routinemäßig erfassen und Bericht sollte (mit Antibiogrammen werden, wenn geeignete zur Verfügung gestellt) sind wie folgt: S. aureus. P. aeruginosa. Beta-hämolytische Streptokokken, Kolibakterien, pigmentierte gramnegative Anaerobier (Prevotella und Porphyromonas spp.), nicht-pigmentierten gram-negative Anaerobier (hauptsächlich Bacteroides. Prevotella. und Fusobacterium spp.), Peptostreptococcus spp. und Clostridium spp.

In Bezug auf die Anaerobier und der Tatsache, daß sie oft relativ schwierig zu isolieren und zu identifizieren, einfache Beobachtungen und Tests wie Pigmentierung auf Blutagar, Gram-Färbung, und die Empfindlichkeit gegen Metronidazol (5-g-Disk) ist im Allgemeinen ausreichend für breite Kategorisierung.

In einigen Wunden, andere, ungewöhnliche Mikroorganismen sollte (zum Beispiel in der Tierbisswunden) gesucht werden, und Hefen speziell in Wunden der Patienten, die eine immunsuppressive Therapie angestrebt werden sollte.

Damit das Labor für Mikrobiologie der Wundversorgung Praktiker mit klinisch relevanten Informationen bereitstellen zu können, ist es wichtig, dass die Mikrobiologie Ergebnisse (zB Gram-Färbung, Kultur und Antibiogrammen) mit klinischen Informationen durch den Arzt (zB Wundtyp vorgesehen in Verbindung interpretiert werden, Lage, Zustand, Anzeichen einer Infektion und Probenahmeverfahren). In dieser Hinsicht kann das medizinische microbiologist müssen die Bedeutung einer bestimmten Wunde Pathogen in Anbetracht der klinischen Präsentation zu interpretieren. Tabelle &# X200B; Tabelle 4 4 ​​stellt Beispiele für klinische und mikrobiologische Beobachtungen, die kollektiv die Bereitstellung von klinisch relevanten Informationen führen.

Zusammenfassend ist ein kontinuierlicher Dialog zwischen der Mikrobiologie-Abteilung und der Wundversorgung Praktiker wesentlich, dass (i) nur Wunden zu gewährleisten, die aus einer mikrobiologischen Untersuchung wahrscheinlich zu profitieren abgetastet werden (dh diejenigen mit klinischen Anzeichen einer Infektion oder solche, die zu scheitern heilen); (Ii) die Mikrobiologin ein gründliches Verständnis der klinischen Präsentation der Wunde; (Iii) hat die Mikrobiologin ein Verständnis der Methode der Wund Probenahme; (Iv) die Mikrobiologin Kenntnis von den Anforderungen des Arztes und der Dringlichkeit der Ergebnisse; und (v) der Praktiker versteht die Gründe für die Beratung durch den Mikrobiologe gegeben (zum Beispiel die Meldung von einer gemischten aerob-anaeroben Kultur von einem infizierten sakralen Dekubitus kann nicht nur zeigen ein &# X0201c; schmutzig&# X0201d; gewickelt, sondern kann die Bedeutung von mikrobiellen Synergie betonen; ein Antibiogramm für S. aureus isoliert aus einer Mischkultur nicht bereitgestellt werden kann, wenn klinische Anzeichen einer Infektion nicht erkennbar sind, und wenn keine Entzündungszellen in der Gram-Färbung) gesehen.

Durch die Annahme kann einen kooperativen Ansatz für die mikrobiologische Management von Wundkomplikationen, erhebliche Einsparungen bei Kosten und Zeit (das heißt Pflege, medizinische und mikrobiologische), während für den Patienten schnelle und angemessene Behandlung Bereitstellung erreicht werden.

KONTROLLE DER mikrobieller Populationen in Wunden

Wie oben diskutiert, durch den Praktiker als Diagnose einer Wundinfektion interpretiert werden, die antimikrobielle Behandlung erfordert die Berichterstattung durch die mikrobiologischen Labor von spezifischen Mikroorganismen isoliert von einer Wunde und der zugehörigen Antibiogramme kann. Doch ohne klinische Anzeichen einer Infektion und reiflicher Überlegung eine Wunde sollte nicht mit systemischen Antibiotika behandelt werden, und es ist aus diesem Grund, dass alle klinischen Beobachtungen und mikrobiologische Erkenntnisse sollten in Betracht gezogen werden, bevor die medizinische Mikrobiologe ein Gutachten zur Verfügung stellt.

Unabhängig von dem Wert eines Mikrobiologie Bericht an die Wundversorgung Praktiker, gibt es eine breite Debatte darüber, wann und wie infizierte Wunden behandelt werden sollten, ob nicht-infizierten, sollten nonhealing Wunden mit antimikrobiellen Mitteln behandelt werden, was Mittel verwendet werden sollen und ob die topische oder systemische antimikrobielle Mittel sollten verabreicht werden. Obwohl systemische Antibiotika-Therapie ist für Hautinfektionen voran und diejenigen, die tiefere Gewebe beinhalten, Wunden, die nur lokalisierte Anzeichen einer Infektion zeigen oder zu heilen versagen, aber nicht über die klinische Anzeichen einer Infektion (dh eine starke Besiedelung) kann zunächst mit topischen Mitteln behandelt werden . Die topische antimikrobielle Mittel umfassen sowohl Antiseptika und Antibiotika, und die große Auswahl zur Verfügung schafft ein weiteres Problem auf die Wundversorgung Praktiker. Andere Therapiemöglichkeiten, wie beispielsweise HBO-Therapie, die die Immunantwort des Wirts erleichtert und auch eine direkte antimikrobielle Wirkung gegen einige anaerobe Bakterien (z.B. C. perfringens ), Antimikrobielle Peptide und botanische Extrakte können auch Rollen haben in der Wundbehandlung zu spielen und sind der Beachtung wert.

Infizierte und nicht-infizierten, kann von chirurgischen Debridement, da totem Gewebe auch erheblich profitieren Wunden nonhealing beide behindert den Heilungsprozess und bildet oft den Fokus auf mikrobielle Proliferation. Als Folge wird ein chirurgisches Débridement signifikant die mikrobielle Belastung sowie Aussetzen gesundes Gewebe für die Wundheilung erforderlich reduzieren.

Ansätze zur mikrobiellen Populationen in akuten und chronischen Wunden, die durch Verwendung antimikrobieller Mittel und andere Mittel gesteuert werden detaillierter unten diskutiert.

Antimikrobieller Behandlungs

Antibiotika.

(I) Akute Wunden.

Obwohl der Hauptzweck von Antibiotika, um Infektionen zu behandeln, ist, Prophylaxe für verordnete bis zur Hälfte aller Antibiotika mit der chirurgischen Praxis-Konten verknüpft (187). Unkomplizierteste chirurgischen oder traumatischen Wunden heilen normalerweise ohne die Notwendigkeit einer prophylaktischen antimikrobiellen Behandlung, obwohl die Einbeziehung von Fremdmaterialien wie Fäden, Schmutz, Transplantate oder prothetische Vorrichtungen kann das Risiko einer Infektion in sauberen Wunden (187) erhöhen. Doch in Operationswunden, die möglicherweise stark kontaminiert sind mit endogenen aeroben und anaeroben von der Unterbrechung der Schleimhautoberflächen abgeleitet Bakterien (zB durch Magen-Darm-und gynäkologischen Operationen) oder bei schweren traumatischen Wunden, die stark verunreinigt mit exogenen Mikroorganismen, Antibiotika-Prophylaxe werden, ist wirksam bei der Verringerung Infektion und wird als Routineverfahren empfohlen. Chirurgische Infektionen sind häufig polymicrobial, und die Rolle der beiden aeroben und anaeroben Bakterien in der Pathogenese dieser Infektionen ist gut erkannt (206). Die Synergie zwischen Bakterien im intra-abdominale Infektionen hat sich auch gezeigt worden, und die Verwendung von Breitspektrum-antimikrobielle Therapie hat sich gezeigt, dass der größte therapeutische Wert unter diesen Umständen (86 206) Konkubinats. In solchen Situationen perioperative Antibiotikaprophylaxe wird häufig verabreicht, da der mögliche Nutzen die wahrgenommenen Risiken des übermäßigen Gebrauch von Antibiotika (187) nicht überschreiten. Es wird empfohlen, auf eine Einzeldosis des Antibiotikums beschränken Prophylaxe (s) zu Beginn der Operation (in der Regel bei der Induktion von Anästhesie) mit maximal einer weiteren Dosis, wenn der Operation über 3 bis 4 h verlängert wird (222 ). Die Wahl der prophylaktischen Antibiotika sollten sowohl fakultatives und anaerobe Darmbakterien decken. Das Ziel ist, hohe Konzentrationen zum Zeitpunkt der Operation und während des gesamten chirurgischen Eingriffs (187) zu erreichen. In gemischten Infektionen etabliert, führt beide fakultatives und anaeroben Bakterien gezielt Versagen oft zu einem schlechten klinischen Ergebnis (86). Schlechte Erfolgsraten wurden allein mit der Verwendung von Metronidazol oder Clindamycin gezeigt, nur die anaerobe Komponenten Targeting, bei der Behandlung von schweren Infektionen abdominal (86). Kombinationstherapie mit einem Aminoglycosid (z Gentamicin) oder ein Cephalosporin (z.B. Cefuroxim oder Cefotaxim) zuzüglich Clindamycin oder Metronidazol hat sich als sehr wirksam erwiesen. Der Cephamycin Agent Cefoxitin wurde als einziges Mittel zur Prophylaxe in den Vereinigten Staaten und für die Behandlung von etablierten Infektion weit verbreitet. Die anschließende Entwicklung neuer Klassen von Antibiotika wie die ureidopenicillins, der Carbapeneme, und die &# X003b2; Laktam-/&# X003b2; Laktamase-Inhibitor-Kombinationen hat die Wahl sowohl für prophylaktische und therapeutische Behandlung erweitert.

Besonders in verunreinigtes Chirurgie, wo übermßige Populationen von gram-negativen Bakterien sind wahrscheinlich vorhanden, die sorgfältige Auswahl von Antibiotika zu sein, ist erforderlich, da einige Endotoxin Freisetzung sind bekannt zu beeinflussen und damit septischem Schock (187). Antibiotika, die die bakterielle Zellwand-Ziel befreien größere Mengen an Endotoxin als andere Klassen von Antibiotika, wie jene, die die Proteinsynthese (187) zu hemmen. Umgekehrt, Polymyxin B und das Glykopeptid haben Teicoplanin die Fähigkeit, Endotoxin zu neutralisieren, und Vancomycin herunterregulieren aus Monozyten Lipopolysaccharid-induzierten Tumor-Nekrose-Faktor-alpha-Produktion und ist somit nützlich bei der Behandlung von Sepsis (187) gezeigt ist.

Schon seit S. aureus gilt als der problematischste Erreger mit infizierten traumatischen Wunden (71 187), Cephalosporine, Makrolide, Clindamycin und halbsynthetische Penicilline wie flucloxacillin und Oxacillin sind oft Behandlungen der Wahl (71) in Verbindung gebracht werden. Wenn Methicillin-resistente Stämme beteiligt sind, Vancomycin die Glykopeptid-Antibiotika und Teicoplanin Alternativen (187).

(Ii) Chronische Wunden.

Wie kontaminierte chirurgische Wunden, die Mehrheit der chronischen Wunden (z Beingeschwüre, Fußgeschwüren und Dekubitus) durch eine polymikrobiellen aerob-anaeroben Mikroflora aus. Folglich ist die sorgfältige Verwendung von Breitspektrum antimikrobielle Mittel wahrscheinlich die erfolgreichste Behandlung in der Behandlung von klinisch infizierten chronischen Wunden zu sein. Die Anwesenheit von anaeroben Bakterien in Fußgeschwüren von Diabetikern hat sich mit einer größeren Wahrscheinlichkeit des Patienten immer febrile, die Entwicklung einer ernsteren tiefWundInfektion und erfordern Amputation (84) in Verbindung gebracht worden. Goldstein (84) betonte die Bedeutung von Breitspektrum-Antibiotika bei der Behandlung von nicht-chirurgischen Infektionen und schlug die Verwendung von Cefoxitin, Imipenem oder Ticarcillin-clavulanate als alleiniges Mittel, mit anderen Mitteln in Kombination verwendet werden, einschließlich Metronidazol oder Clindamycin zur anaeroben Komponente. Obwohl die Verwendung von Metronidazol alleine abdominale Infektionen behandeln, nicht erfolgreich war, haben in vitro Studien gezeigt, dass der Schutz der fakultative Bakterien von Phagozytose verhindert wurde, wenn die anaerobe Komponente nach der Behandlung mit Metronidazol (114) eliminiert wurde. Folglich ist in der Theorie, eine alternative prophylaktischen Ansatz Synergien und verbesserte Pathogenität in polymikrobiellen Wunden zu stören kann den Patienten mit einer anaerobicidal Antibiotika wie Metronidazol zu behandeln, und sind abhängig von der Störung der Synergie und der Hochregulation der Abwehrmechanismen des Wirts zu eliminieren die fakultative Bakterien. Jedoch hat dieses Wirkungsmechanismus nicht klinisch nachgewiesen worden, und Studien erforderlich sind, die Gesamt antimikrobielle Wirkung von Metronidazol Behandlung und ihre Rolle bei der Wundheilung zu bewerten.

Neue Leitlinien für die Behandlung von Druckgeschwüren durch den Europäischen Druck ausgegeben Ulcer Advisory Panel empfohlen, dass die systemische Antibiotika nicht für Dekubitus erforderlich sein, die nur klinische Anzeichen einer lokalen Infektion aufweisen (72). Da Beingeschwüre und oft Fußgeschwüren eine ähnliche Mikroflora Dekubitus zeigen, könnte eine solche Beratung wahrscheinlich erweitert werden, um eine breitere Palette von chronischen Wundtypen abzudecken. In Abwesenheit von vorrückenden Cellulitis, Bakteriämie, Fieber oder Schmerzen, topische antimikrobielle Mittel (Antibiotika oder Antiseptika) können die nützlichsten erste Linie der Behandlung bieten. Wenn eine Wunde nach einer anfänglichen Verlauf der topischen Behandlung nicht verbessert (z 2 Wochen), die weitere Verwendung ist nicht wahrscheinlich von Nutzen zu sein. Alternative topische Mittel können an dieser Stelle, es sei denn klinischen Anzeichen einer Infektion voran, wobei in diesem Fall eine systemische Antibiotikatherapie in Betracht gezogen werden sollten berücksichtigt werden. In diesem Stadium sind die mikrobiologische Daten wahrscheinlich verfügbar sein systemischen Therapie zu führen.

Die Verwendung von Breitspektrum topischen Antibiotika Wunden zu behandeln, zu heilen oder Wunden versagen, die dem Risiko einer Infektion sind gerechtfertigt ist auf der Grundlage, dass sie eine hohe Konzentration am lokalen Standort bereitstellen, vermeiden sie systemische allergische Reaktionen (22) und sie auch weitverbreitete-Effekte auf endogene Bakterien (zB Störung des normalen commensal Mikroflora oder die Wirkung der induzierten Resistenz) vermeiden. Jedoch kann die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Ergebnis in chronischen Wunden durch das Vorhandensein von ischämischen und nekrotischem Gewebe beeinträchtigt werden, die Gewebeverteilung und die therapeutische Wirksamkeit des Arzneimittels beeinträchtigt. Antibiotika topisch verwendet werden in der Regel auf diejenigen beschränkt, die toxisch sind, wenn sie systemisch verabreicht werden. Bacitracin, Polymyxin B und Neomycin werden als Doppel- oder Dreifach topischen Antibiotika-Kombinationen verwendet, um eine geeignete Wirkungsspektrum bereitzustellen. Andere topische Mittel wie Mupirocin und Fusidinsäure werden selten in Wunden verwendet, sondern werden am häufigsten verwendet, um oberflächlichen Hautinfektionen behandeln, die durch S. aureus oder bei der Beseitigung von Staphylokokken-Schlittens. Metronidazol in einer Gel- oder Lösungsformulierung in einer Konzentration von etwa 8,000 &# X003bc; g / ml wird speziell verwendet, um anaerobe Bakterien, die für die Offensive von schlechtem Geruch in vielen chronischen Wundtypen, einschließlich vereitert bösartigen Tumoren zu beseitigen. Auch gibt vereinzelte Hinweise darauf, dass Metronidazol eine direkte Wirkung haben kann die Wundheilung zu verbessern (10. 85. 228. 246).

(Iii) Komplementärtherapie.

Neben einer Antibiotikatherapie, Wundreinigung und chirurgische Debridement kann antibiotische Behandlung unterstützen, indem die mikrobielle Belastung zu verringern und somit die Möglichkeit für eine Infektion und damit eine bessere Penetration von Antibiotika, wo sie benötigt werden. Verzögert Wundverschluss kann auch die mikrobielle Belastung zu verringern, in Betracht gezogen werden Zeit für eine antimikrobielle Therapie zu ermöglichen, ohne die Heilung nicht fortschreiten, und auch die Ansammlung eines Blutgerinnsels in Gewebebruchstücke zu vermeiden, die für das mikrobielle Wachstum ideal ist (204. 205 ).

(Iv) Die Rolle der Mikrobiologie-Labor in Führung Behandlung mit Antibiotika in der Wundbehandlung.

Wie oben diskutiert, in schnell Weichteilinfektionen, wie nekrotisierenden Fasziitis voran, empirische Therapie ist wesentlich, und folglich wird die mikrobiologischen Labor hat eine geringe Rolle bei der Unterstützung der Kliniker in ihrer unmittelbaren Auswahl der frühen Behandlung (183) zu spielen. Allerdings sind die mikrobiologische Daten wichtig bei der Bestätigung der Folge, dass die gewählte Therapie geeignet ist. Im Gegensatz dazu ist bei Wunden, die eine längere chronische Infektion zu heilen oder haben versagen, kann die Mikrobiologin spielen eine wichtige Rolle bei der Beratung zu spielen, ob eine Wunde zu behandeln, und wenn ja, auf die Wahl der Behandlung mit Antibiotika. Die meisten Ärzte verschreiben Breitspektrum antimikrobielle Mittel vor einem Mikrobiologie Bericht bewerten und in vielen Fällen ist die Behandlung ungeeignet sein kann oder auch nicht erforderlich sein, und dies schwerwiegende Auswirkungen auf die Krankenhausbudgets haben. Weiterhin können Antibiotika mit breitem Spektrum nachteilig auf die normalen Magen-Darm-Mikroflora beeinflussen, möglicherweise prädisponieren Patienten Clostridium difficile ulcerosa und die Auswahl für den Widerstand in einigen Bakterienstämmen (z.B. Vancomycin resistent Enterococcus ) (183).

Auf der Grundlage von Informationen bezüglich der Stelle der Wundinfektion und klinische Symptome erhalten, ist die Rolle des mikrobiologischen Labor, die klinisch signifikante Isolate zu bestimmen, antimikrobiellen Empfindlichkeitsprüfung durchführen und anschließend Führung bieten die geeignetste Behandlung (242). Nicht nur wird diese Hilfe erfolgreiche Wundmanagement zu erleichtern, sondern auch wird es bei der Bekämpfung von Antibiotika-Nutzung unterstützen und Stamm damit die Ausbreitung von Antibiotika-resistenten Bakterien.

Antibiotischen Empfänglichkeit von Wund Isolate im Labor beobachtet kann nicht immer direkt auf die klinische Situation, da die in-vitro- und in-vivo-Bedingungen sehr unterschiedlich zusammenhängen. Die Anzahl der Organismen an der infizierten Stelle kann in vitro verwendet, um aus der Standard Inokulumgröße signifikant unterschiedlich sein, ist die Wunde pH wahrscheinlich von Test pH abweichen, und die pharmakokinetischen Eigenschaften und Bedingungen an der infizierten Stelle sind wahrscheinlich auch in vivo mikrobieller Empfindlichkeit zu beeinflussen (242). Es ist daher wichtig, dass die Labordaten zu prüfen, kann nicht immer für den Therapieerfolg zu übersetzen.

Antiseptika.

Im Gegensatz zu Antibiotika, Antiseptika sind chemische Mittel, die potenziell toxisch sind sowohl mikrobielle Zellen und Wirtszellen. Daher wird ihre Verwendung zur topischen Anwendung auf Wunden und intakte Haut begrenzt. Wunden, die am ehesten zu profitieren von topischen Antiseptikum Behandlung sind in erster Linie die eines traumatischen oder chronischen Natur, die mit einer Vielzahl von Mikroorganismen stark verschmutzt sind und andernfalls zu heilen, mit oder ohne klinische Zeichen einer Infektion. Häufig verwendete topische antiseptische Mittel Jod Jod-Trennmittel (zum Beispiel Povidon umfassen &# X0005b; PVP-I&# X0005d; und Cadexomer Iod), Chlor-freisetzenden Lösungen (z.B. Dakin-Lösung und Natriumhypochlorit-Lösung), Wasserstoffperoxid, Chlorhexidin, Silbertrennmittel, und Essigsäure. Im Hinblick auf die Wirksamkeit, Essigsäure (1&# X00025;) hat eine begrenzte Aktivität, sondern hat mit dem größten Erfolg in der Behandlung von Wunden stark besiedelt mit verwendet worden P. aeruginosa (189). Silber-freisetzende Mittel, insbesondere Silbersulfadiazin (1&# X00025;), haben in der Vergangenheit verwendet worden zur Behandlung von P. aeruginosa Infektion bei Patienten mit Brandwunden, obwohl das Aktivitätsspektrum zum Steuern einer Vielzahl von gemeinsamen Wundpathogene fähig ist (152). Hadjiiski (93) berichtet, dass eine 1&# X00025; Silbersulfadiazin-Creme (Flamazine) war wirksamer als PVP-I in Infektion bei Verbrennungswunden vor der Hauttransplantation zu verhindern.

Obwohl Jod vielleicht ist das stärkste und Breitspektrum antiseptisches Mittel in der Wundbehandlung seine Verwendung ist umstritten, weil einige Jod Formulierungen (zB PVP-I) in vitro gezeigt wurden, die Funktionsweise der Zellen in normale Wundheilung beteiligt zu beeinträchtigen ( 48). Allerdings hat dieser Effekt in vivo nicht beobachtet, wenn es in Konzentrationen von weniger als 1 verwendet wurde,&# X00025; (48). Trotz der hochwirksamen antimikrobiellen Eigenschaften von PVP-I und damit das Potenzial, die mikrobielle Belastung in Wunden zu reduzieren, hat beschleunigte Heilung nicht in experimentellen und klinischen Studien beobachtet worden (48). Dies bedeutet entweder, dass das PVP-I nicht zeigen, nicht in vivo antimikrobielle Wirksamkeit (möglicherweise aufgrund einer Inaktivierung durch organisches Material) oder dass die positiven Effekte durch die zytotoxischen Effekte ausgeglichen werden (48). Eine aktuelle Übersicht über die Literatur, die speziell in vivo Tier- und Humanstudien angesprochen, festgestellt, dass die Verwendung von PVP-I mit schlechter Wundheilung in der Mehrzahl der Fälle (125) verbunden war.

In den letzten Jahren verbesserte Formulierungen, die geringe Mengen an lod über einen längeren Zeitraum freizusetzen können wurden gegen Wundpathogene sehr wirksam erwiesen, während nicht Wundheilung (161) zu beeinträchtigen. Die verzögerte Freisetzung von Jod überwindet auch die neutralisierende Wirkung, dass organisches Material in Wunden an Jod-Aktivität aufweist. Ähnlich ist ein kürzlich beschriebenen enzymkatalysierten Jod Formulierung der Lage, hohe Konzentrationen von molekularem Jod zu erzeugen, während relativ niedrige Konzentrationen an Gesamt-Jod bildet, wurde als eine PVP-I-Lösung gezeigt größere mikrobizide Aktivität hervorrufen und hat eine Wirkung vergleichbar mit normaler Kochsalzlösung auf die Geschwindigkeit der Epithelisierung in oberflächlichen Wunden in pigs (106). Eine umfangreiche Übersicht der Literatur unterstützt die Verwendung von Cadexomer Jod als sichere, wirksame und wirtschaftliche Behandlung in einer Vielzahl von chronischen Wundtypen (227), und dasselbe Mittel ist gezeigt worden, um spezifisch die Proliferation von Methicillin-resistenten verhindern S. aureus in Teildicke experimentellen Wunden (161). Experten auf dem Gebiet betrachten Jod eine wichtige Rolle bei der Wundbehandlung zu spielen, wie kürzlich bei einer Konsenssitzung geschlossen von der European Tissue Repair Society gefördert (79). Obwohl die prophylaktische Rolle von Jod in akuten chirurgischen Wunden in der Literatur breit unterstützt wird, gibt es Beweise minimal seine Verwendung in der chronischen Wund Prophylaxe (79) zu unterstützen. Jedoch sollte die topische Jod Antiseptik für nonhealing Wunden betrachtet werden, mit oder ohne klinische Anzeichen einer Infektion (79). Das Hauptanliegen in Bezug auf die Verwendung von Jod-haltigen Formulierungen ist die Toxizität und die damit verbundenen Auswirkungen auf die Wundheilung. Allerdings sind die meisten dieser Probleme auf in vitro-Daten basieren, die nicht auf die klinische Situation relevant sein können, und die neueren, scheinen langsamer Freisetzung Iod-Formulierungen sowohl sicher als auch wirksam (79) zu sein.

Alternative antimikrobiellen Therapien.

Da die Entwicklung von bakterieller Resistenz gegen Antibiotika weiter und Kontroversen in Bezug auf die Anwendung von topischen Antiseptika weiterhin besteht, die Notwendigkeit für die Identifizierung und Entwicklung neuer antimikrobieller Mittel, die sicher sind und im Großen und Ganzen wirksam und haben eine geringe Neigung Widerstand zu induzieren wird zunehmend kritisch. In den letzten Jahren hat großes Interesse an einer Klasse von natürlich vorkommenden Peptide konzentriert, die eine Vielzahl von Tieren vor einer Infektion zu schützen. Diese Peptide werden in einer Vielzahl von Zelltypen und zu betreiben, indem es an mikrobiellen Zellen, Perforieren der Zellwand, und Induzieren Leckage von Zellinhalten vorhanden. Solche porenbildende antimikrobielle Peptide sind weit verbreitet in der Natur: die menschliche Neutrophile produzieren Defensine, haben Magainine von der Haut des afrikanischen Krallenfrosch und Cecropine haben eine ähnliche Funktion in der riesigen Seidenspinners (55) isoliert worden. Die Möglichkeit, zu synthetisieren stärker und Breitspektrum-Analoga der natürlichen endogenen Peptide wurde von Pharmaunternehmen und topische Formulierungen sind jetzt in der Entwicklung für Indikationen wie infizierten diabetischen Fußgeschwüren (90) erkannt worden.

Die Besorgnis über den Einsatz von Antibiotika und die Suche nach neuen antimikrobiellen Mitteln wurde auch auf die reemergence von Therapien geführt, die seit Jahrhunderten verwendet wurden, jedoch immer weniger in Mode während der Antibiotika-Ära. Die Verwendung von Fliegenmaden infizierten und nekrotischen Wunden zu behandeln, wird zunehmend anerkannt und wird als biochirurgische Form Wunddebridement in einem späteren Abschnitt diskutiert werden. Andere wieder auflebenden topische Therapien umfassen Pflanzenextrakten und Honig.

Das heutige Anerkennung des therapeutischen Wert von ätherischen Ölen aus Pflanzen (Aromatherapie) extrahiert stammt aus dem Jahr 1928 zurück, als ein Französisch Chemiker den Heilungskapazität von Lavendelöl nach einer Brandverletzung an der Hand (14) beobachtet. Viele ätherische Öle besitzen antimikrobielle Eigenschaften, und Teebaumöl insbesondere (von der aus Australien stammende Pflanze gewonnen Melaleuca alternifolia ) Wurde auf seine Wirksamkeit gegen Methicillin-resistente anerkannt S. aureus und hat somit als alternative Behandlung für Mupirocin-resistenten Methicillin-resistenten berücksichtigt S. aureus (49). Doch trotz des Potenzials für neue Mittel wie Teebaumöl, die Akzeptanz und den Einsatz in der Wundbehandlung wird begrenzt sein, bis eine ausreichende Sicherheit und klinische Wirksamkeitsdaten erzeugt wurden.

Honig ist ein weiteres altes Heilmittel, das erneuerte Popularität gewinnt als alternative Behandlungen für Antibiotika-resistente Bakterien verfolgt werden. Sowohl Honig und Zucker Paste eignen sich als topische antimikrobielle Mittel in Betracht gezogen, in erster Linie als Folge der hohen Osmolarität und die Fähigkeit, die Verfügbarkeit von Wasser auf Bakterien (163) zu minimieren. Obwohl die Verdünnung von Honig in Gegenwart von Wundflüssigkeit geeignet ist, die Wirksamkeit der osmotische Wirkung, die langsame und anhaltende Produktion von Wasserstoffperoxid durch einige Arten von Honig (zB Manukahonig) zu verringern, ist in der Lage eine antimikrobielle Wirkung bei einer Konzentration von beibehalten etwa 1000-fach geringer als die üblicherweise in Antiseptika verwendet (dh 3&# X00025;) (163). Auch Komponenten von Manuka Honig wie Flavonoide und aromatische Säuren, zeigen antimikrobielle Eigenschaften (163). Honig ist auch ein wirksames Wund Desodorierungsmittel, und dieser Effekt ist auf die reiche Versorgung mit Glukose zugeschrieben worden, die durch Bakterien bevorzugt gegenüber proteinhaltiges nekrotischen Gewebes metabolisiert wird, bei der Herstellung von Milchsäure resultierenden und nicht die übelriechend durch Proteinabbau erzeugten Verbindungen ( 163). Die beobachteten Vorteile von Honig in infizierten Wunden kann auch auf den hohen Glucosegehalt und niedrigem pH-Wert, die beide auf Makrophagen (56) stimulierenden sind zurückzuführen.

Trotz der multifaktoriellen Vorteile bestimmter Arten von Honig in der Behandlung von vielen Wundtypen, ist weit verbreitet Akzeptanz wahrscheinlich langsam am besten zu sein. Diese Annahme basiert auf der Tatsache, dass eine solche Therapie ist alt und stellt daher eine regressive Schritt anstatt zu neuen und innovativen Therapien Vorschieben, und es wird auch auf die großen Unterschiede in der Wirksamkeit basieren, die aus verschiedenen Blumenquellen (163) abgeleitet in honeys besteht .

Hyperbare Sauerstofftherapie.

Wunden oft nicht zu heilen, weil das Gewebe ischämisch ist und folglich von Sauerstoff, Nährstoffen verhungert und Abwehrzellen beherbergen, die für den Heilungsprozess wesentlich sind. Kombiniert mit beeinträchtigter Sauerstoffzufuhr, mikrobielle und Wirtszellstoffwechsel innerhalb des Wundraums führt rasch zur Bildung einer hypoxischen oder anoxischen Umgebung.

Während der normalen Wundheilung bildet die Ablagerung einer Kollagenmatrix mit einem Gerüst, das neuer Blutgefäße (Angiogenese) unterstützt, und diese wiederum ermöglichen die Abgabe von Sauerstoff und Nährstoffen erforderlich, um den Heilungsprozess (248) zu halten. Die Angiogenese wird durch einen Sauerstoffgefälle zwischen peripheren normalen Gewebe und dem Wundraum (124) angetrieben wird, und einige Behandlungen der Lage sind, den Gradienten übertrieben worden, um die angiogene Reaktion zu verbessern gezeigt. In einem Schweine voller Dicke Wundmodell, Lydon et al. (144) zeigten eine erhöhte Blutgefäß zählt und Perfusion in Wunden, die mit einem Okklusivverbänden behandelt wurden (das heißt eine, die Umgebungssauerstoff ausgeschlossen und damit den Sauerstoff Gradienten erhöht), verglichen mit Verbänden, die der Luft ausgesetzt waren.

In einer Studie 10 Patienten mit unteren Extremität diabetische Wunden beteiligt wurde HBO-Therapie die peri-Wundsauerstoffspannung von einem anfänglichen Mittelwert von 12 mm Hg bis 560 mm Hg zu erhöhen, gezeigt, die in einer schnelleren Verringerung der Wundfläche geführt ( 248). In ähnlicher Weise wurde vorgeschlagen, dass HBO-Therapie Heilung in diabetischen Fußgeschwüren verbessert, wenn sie als Ergänzung zur Breitspektrum-Antibiotika, aggressive chirurgische Debridement (zur Erhaltung der peripheren Zirkulation) und eine angemessene metabolische Kontrolle (136) verwendet wird. Aber im Allgemeinen, hat HBO-Therapie nicht als Standard-Behandlung für chronische Wunden nonhealing weithin akzeptiert worden, und dies ist zu einem nicht geringen Teil auf das Fehlen eines von Beweisen aus strukturierten randomisierten klinischen Studien in diesem Bereich. In einer retrospektiven Auswertung von 54 Patienten mit der unteren Extremitäten nonhealing Wunden unterschiedlicher Ätiologie, 80&# X00025; keine Verbesserung zeigte nach 30 Behandlungssitzungen (53). Aus dieser Studie, Ciaravino et al. (53) zu dem Schluss, dass aufgrund der Kosten (durchschnittliche Kosten von 14.000 $ pro vollständige Behandlung), schlechte Wirksamkeit und mögliche Komplikationen, HBO-Therapie schwer zu rechtfertigen. Bis heute haben die meisten Studien mit nonhealing Wunden ohne gute wissenschaftliche Begründung durchgeführt wurde (53), präzise Wundheilungsmaßnahmen oder wohldefinierte Wundheilungs Endpunkte (245). Auch kann, da eine ausreichende Gewebeperfusion eine Voraussetzung für die HBO-Therapie ist keine vorteilhafte Wirkung bei der Behandlung der unteren Extremitäten Wunden haben, können HBO-Therapie nicht als Ersatz für die chirurgische Revaskularisation bei Patienten mit fortgeschrittenem arterielle Insuffizienz (53) verwendet werden. Gut durchbluteten Wunden, die andernfalls verschlechtern oder zu heilen und zu akuten, schnell Weichteilinfektionen wie nekrotisierende Fasziitis treffen fort diese Kriterien und sind daher wahrscheinlich am meisten profitieren von HBO-Therapie zu gewinnen.

Chirurgische Wunden können auch von zusätzlichen Sauerstoff profitieren. Elevation der Sauerstoffspannung in perfundierten Gewebe während colorectal Chirurgie durch die Verabreichung von 80&# X00025; Sauerstoff inspiriert wurde (91) gezeigt, signifikant die Inzidenz des postoperativen Wundinfektionen reduzieren.

Nonantimicrobial Behandlungsverfahren

Während die pharmakologischer Aufrechterhaltung einer überschaubaren bakterielle Belastung erweisen bei der Wundheilung von zentraler Bedeutung zu sein, ist es eine Ergänzung in einem Gesamtprogramm, das Debridement und einen angemessenen Schutz oder Druck des Abladens enthält. In diesem Abschnitt wird nonantimicrobial Behandlungsmethoden, einschließlich chirurgische, enzymatische, autolytisches und biologische debridement, sowie die Bedeutung der Druckreduzierung und abladen in Wunden, die in erster Ätiologie ist sich wiederholende Belastung zu bewerten (wie bei der diabetischen Fußgeschwüren auftritt).

Debridement.

Debridement beinhaltet die Entfernung von devitalized und kontaminiertes Gewebe von Wunden gesünderen Gewebe zu entlarven und die Wundheilung (240) zu erleichtern. Totem Gewebe bietet ein günstiges Umfeld für das mikrobielle Wachstum und damit ihre Entfernung wird auch die mikrobielle Belastung und mikrobiell induzierte üblen Geruch zu reduzieren und die Möglichkeit für eine Wundinfektion zu minimieren. Debridement kann in einer Vielzahl von Wegen erreicht werden.

(I) Die chirurgische Debridement.

Chirurgische (scharf) debridement hat für Wunden verschiedener Genese die Hauptstütze der Behandlung. Der Grund für die Notwendigkeit für eine regelmäßige chirurgische Debridement weitgehend anekdotisch gewesen, sondern dreht sich um die Begrenzung der Aushöhlung, die Förderung einer haftenden Wundrand und anschließend ein günstiges Umfeld für Epithelzellmigration, und die Reduktion der Bakterienbelastung (5 224) . In einer Befragung von zwei diabetischen Fuß Spezialkliniken, Frykberg (77) berichteten über eine kürzere Heilungszeit in der chirurgisch orientierten Zentrum. Steed et al. (224), in einer Subanalyse einer multizentrischen randomisierten klinischen Studie von rekombinantem platelet-derived growth factor berichtet, dass Zentren, die regelmäßig debridiert Wunden hatten einen höheren Anteil an Probanden in heilen sowohl der aktiven Wachstumsfaktor und Placebo-Gel Fahrzeug Arme.

(Ii) Autolytisches und enzymatische Debridement.

Eine Vielzahl von autolytisches und enzymatische Dressings und topische Modalitäten sind seit mehr als einer Generation im Einsatz. Während ein Werk existiert ihre Verwendung als Zusatz zu unterstützen, gibt es wenig objektive klinische Beweise für ihre Verwendung als primäres Mittel von debriding Wunden zu unterstützen. Die Theorie autolytisches debridement umgebenden stammt aus dem Konzept, dass einige Verbände neigen dazu, die feuchte Umgebung zu schaffen, benötigt endogene Enzyme zu aktivieren, die die Autolyse von Fibrin fördern und zu erleichtern extrazellulären Matrix Umsatz und Wartung (52 168 169). In einer klinischen Studie mit 30 Patienten mit Dekubitus, Barr et al. (15) festgestellt, dass Wunden, die operativ vor der Verwendung des autolytischen Debridement debridiert wurden (über einen Hydrokolloid-Alginatverband geliefert) zeigte eine deutlich bessere klinische Reaktion, als wenn sie das autolytische Debridement allein erhielten. Es gibt zusätzliche Berichte legen nahe, dass das Risiko für eine Infektion kann durch die Verwendung einer Barriere-Dressing mit autolytischen Eigenschaften im Gegensatz zu einem nicht-okklusiven Verband, wie beispielsweise Gaze (148 221) reduziert werden. Offensichtlich gibt es jedoch ein Bedürfnis nach objektiver Studie in diesem Bereich den klinischen Nutzen von autolytischen Debridement und enzymatischer sowohl in Kombination mit und unabhängig von chirurgischen Standard Debridement (3) zu bestimmen. ist Aus mikrobiologischer Sicht, da autologe debridement nicht die physische Entfernung von totem Gewebe (bis Reinigung beim Verbandwechsel) beinhalten, ist diese Methode unwahrscheinlich so effektiv sein, wie chirurgische Debridement in die mikrobielle Belastung zu reduzieren und damit das Risiko einer Wundinfektion.

(Iii) biochirurgische Debridement.

Vor dem Aufkommen der Antibiotika-Therapie ist die Verwendung von Larven (Maden) als eine wirksame Methode zur Wundreinigung (162 170) war Routine. Ein großer Teil der frühen Arbeit detailliert die Zucht und die Anwendung der Larven wurde von einem Mann durchgeführt, Stanton Livingston, in und um die Zeit des Ersten Weltkriegs (89. 140. 141). Obwohl biochirurgische debridement eine untergeordnete Rolle bei der Wundmanagement während der letzten 50 Jahre gespielt hat, hat seine Popularität erhöht sich allmählich wieder in den 1990er Jahren als alternative Behandlungen in einem Versuch, gesucht wurden von Antibiotika-resistenten Bakterien verursacht den Anstieg der Infektionen zu bekämpfen. Larvalen Therapie wird derzeit in der Behandlung einer Vielzahl von infizierten akuten und chronischen Wunden verwendet werden, einschließlich solcher, durch resistente Bakterien, wie Methicillin-resistente kolonisiert S. aureus (233. 234). Die Fliegenmaden der gemeinsamen Goldfliege, Lucilia sericata. der Lage sind, in einer sicheren und effektiven Weg totem Gewebe physisch und enzymatischen Abbau. Während dieses Prozesses können potentiell pathogenen Bakterien als Teil der natürlichen Fütterung Prozess zerstört werden, aber endogene antimikrobielle Sekret sind auch eine wichtige Rolle bei der mikrobiellen Beseitigung zu spielen (233. 234) betrachtet. Zusätzliche Daten deuten darauf hin, dass Fliegenlarven die Proliferation von Fibroblasten in vitro (193) stimulieren kann.

Wie bei autolytisches und enzymatische Debridement, ist die medizinische Literatur vollgestopft mit Einzelfall berichtet, und wieder gibt es nur wenige Daten zu knapp Ergebnisse zu anderen Therapieformen zu vergleichen.

Druckreduzierung in Wunden.

(I) Off-Laden.

Mit Ausnahme von Verbrennungswunden, Druck und Dauer der Druckanwendung sind Primfaktoren in der Pathogenese der meisten Wunden heute behandelt. Daher wäre es stehen, dass die Linderung dieser Spannungen an die Vernunft bei der Heilung dieser Wunden wichtig ist. Während scheinbar aus der Mikrobiologie der Wundversorgung getrennt ist, kann ein genauerer Betrachtung, dass die mechanische Versorgung der Wunde unter Beweis stellen und eine Infektion kann eng miteinander verbunden sein. Sicherlich Wunden, bei denen Druck nicht abgeladen in geeigneter Weise kann länger dauern, um zu heilen und damit zu einem größeren Risiko einer Infektion ausgesetzt sein können (167). Die Literatur beschreibt, Bereiche, in denen die Druckreduktionskomponente Behandlungs relevant ist, ist sehr umfangreich. In diesem Beitrag werden wir uns auf eine sehr anspruchsvolle klinische Situation konzentrieren, off-Laden des diabetischen Fußgeschwüren Druckbelastungen zu reduzieren.

Auf der Grundlage der oben genannten häufigen Mangel an schmerzhaften Feedback, umfassende Abladen Strategien für Menschen mit Wunden in gewichtstragenden Bereiche haben eine conundrum konfrontiert: der Wunsch, häufige Überwachung und Pflege der Wunde zu gewährleisten (zB einfache Entfernung des aus -Beladung Gerät) und der Wunsch, die Einhaltung des Abladens zu gewährleisten (zB machen das Gerät schwer zu entfernen). Dies hat zu zwei Hauptkategorien von Off-Ladevorrichtungen geführt: herausnehmbar und nonremovable Geräte. Zwar gibt es einen Mangel an vergleichenden Studien ist es, diese Geräte in einer randomisierten Mode, ein Leitfaden für die Ergebnisse der verschiedenen Berichte Auswertung ist in der Tabelle angegeben &# X200B; Tabelle 5. 5. Während man keine scharfen Schlussfolgerungen aus diesen Berichten (in erster Linie aufgrund der signifikanten Unterschiede in den Methoden und Populationen) zeichnen können, die Konsistenz in der Dauer der Heilung mit der gesamten Kontaktguss in seine angedacht führte die &# X0201c; Goldstandard&# X0201d; in Bezug auf die Qualität der Off-Laden (131) und die Dauer der Heilung (3. 7. 51. 103. 104. 108. 129. 167. 171. 220. 241).

(Ii) Vakuum-assistierte Wundverschluss.

Ein weiterer vor kurzem eingeführt Perspektive Druckreduzierung in Wunden umfasst die Anwendung von Unterdruck. Im Wesentlichen ist eine sterile offenen Schaumverband auf eine Wunde aufgebracht, der dann in die äußere Umgebung geschlossen ist, die Anwendung eines niedrigen Pegels Vakuum (125 mm Hg) (164) zu ermöglichen. Diese Art von System ist für eine gute Wirkung bei der Behandlung von verschiedenen Wundtypen verwendet worden und wurde interstitiellen Druck, den Blutfluss wiederherzustellen, und entfernen zell inhibitorischen Faktoren innerhalb chronischen Wundflüssigkeit gezeigt zu verringern. Zusätzlich vakuumunterstützten Wundverschluss nach 4 Tagen nach der Behandlung in einem experimentellen infizierten Wundmodell (164) und auch die bakterielle Belastung in Gewebe 1,000-fach zu reduzieren, um von Nutzen in der Behandlung von tiefen Wundinfektion nachgewiesen wurde (232 ).

Infektionskontrolle.

Sowie die Notwendigkeit mikrobiellen Populationen zu kontrollieren, die in Wunden vorhanden sein, um die Wahrscheinlichkeit einer Wundinfektion zu minimieren, gibt es eine Notwendigkeit, die Verbreitung von potentiell pathogenen Mitgliedern der Wunde Mikroflora in die Umgebung zu kontrollieren, um die Möglichkeit zu minimieren, Cross-Infektion. In dieser Hinsicht sollten die Wundauflagen eine wichtige Infektionskontrolle Werkzeug betrachtet werden, da viele in der Lage sind, um die Übertragung von pathogenen Bakterien und Blut übertragbaren Viren physisch zu verhindern (30. 66. 115 134 160). Dressings, dass der Verband in der Zeit von Brandwunden Luft Ausbreitung von Mikroorganismen zu minimieren auch ein feuchtes Wundmilieu aufrechtzuerhalten gezeigt wird entfernt (133) und auch zur Verringerung der Wundinfektionsrate (24 113 127) in der Lage sind, wurden.

FAZIT

Hautwunden beinhalten Gewebe ausgesetzt, die unter normalen Umständen steril sein würde, das heißt frei von mikrobieller Kontamination. Doch wie normale intakte Haut, eine neu gebildete Wunde wird natürlich durch Mikroorganismen besiedelt werden und beeinträchtigt Gewebe wird ihre Verbreitung zu fördern. Zusätzlich zu den warmen, feuchten und nahrhaften Bedingungen werden ischämischen Wunden (in der Regel chronisch) oft durch Gewebshypoxie, Nekrose und eine gestörte Immunantwort. Folglich commensal aeroben und anaeroben microfloras des menschlichen Körpers (mit Primärquellen, die Haut ist, die Mundhöhle, den Darm und den Urogenitaltrakt) sind eine Gelegenheit, in einem anormalen aber günstiges Umfeld geschaffen werden, in denen ihre Überlebensstrategien kann machen sie pathogene anstatt commensal. Da Mikroorganismen, die aus einer Vielzahl von Quellen mit einer Gelegenheit präsentiert werden, eine gemeinsame, aber unnatürliche Lebensraum, mikrobiellen Wechselwirkungen einzigartig für diese bestimmte Umgebung zu kolonisieren, kann erheblich Wund Pathogenese und Heilung beeinflussen.

Die Mehrheit der offenen Wunden sind polymikrobiellen. Eine Überprüfung der Literatur zeigt, dass anaerobe Bakterien bilden im Durchschnitt ein Drittel der Gesamtzahl der Mikrobenarten in kolonisierten Wunden, und diese Zahl erhöht sich auf ca. 50&# X00025; in infizierten Wunden. Daher antimikrobielle Behandlung von klinisch infizierten und / oder polymikrobiellen Wunden nonhealing sollte eine Vielzahl von potentiell synergistische aeroben oder fakultativ anaeroben Mikroorganismen und decken und sollte nicht einfach bestimmte Krankheitserreger abzielen, die oft wahrgenommen werden die Erreger zu sein (z S. aureus und P. aeruginosa ).

Das Fortschreiten einer kolonisierten Wunde zu einem infizierten Zustand nicht durch die Anwesenheit von einer bestimmten Art von Bakterium oder einem bestimmten pathophysiologischen Zustand vorhergesagt werden, da eine Vielzahl von Faktoren, die gleichzeitig gewickelt Pathogenese beeinflussen. Mikrobiologischen Faktoren, wie die Bevölkerungsdichte, die Art der vorhandenen Mikroorganismen sowie mikrobielle Wechselwirkungen und Wirtsfaktoren wie beispielsweise die Wirksamkeit der Immunantwort und der Zustand des Gewebes sind kritisch und müssen zusammen als prädisponierende Faktoren für eine Infektion in Betracht gezogen werden.

Klinische Studien haben gezeigt, dass ein Maß für die Gewebe mikrobielle Belastung in einer Wunde verzögerte Heilung oder Infektion vorhersagen kann. Die quantitative Gewebebiopsieprobe Technik ist wahrscheinlich am nützlichsten bei traumatischen oder chirurgischen Wunden für den Wundverschluss oder Pfropfen die richtige Zeit, um zu bestimmen, aber ihr Wert in der Routine-Management von chronischen Wunden nonhealing ist weniger praktisch. Der Tupfer Sampling-Technik wird insbesondere auch als Einschränkungen zu haben, die Tatsache, dass es oberflächliche Verunreinigungen sammelt, die die tieferen, infizieren Mikroorganismen nicht reflektieren. da Synergie in polymikrobiellen Wunden, oberflächliche Mikroorganismen tritt zweifellos tragen jedoch kann auch Pathogenese zu verwunden. Oberflächliche Probenahme kann qualitative und quantitative oder semi-quantitative Daten zur Verfügung stellen, und Korrelationen zwischen Gewebezählungen und oberflächliche Tupfer zählt nachgewiesen. Obwohl oberflächliche Probenahme kann durch Personal ohne chirurgischem Know-how durchgeführt werden und nicht Gewebeinvasion oder Trauma für den Patienten, seine weit verbreitete und bedingungslosen Einsatz sollte in Frage gestellt werden beinhalten. In dieser Hinsicht ist es die Meinung der Autoren, dass nur Wunden, die klinisch infiziert sind, oder solche, die keine klinischen Anzeichen einer Infektion haben aber verschlechtern oder haben eine lange Geschichte von Versagen Verdienst von oberflächlichen Abstrichen Probenahme für die mikrobiologische Analyse, um zu heilen.

Im Labor muss die mikrobiologische Analyse durch die (zum Beispiel Art und Ort der Wunde, assoziiert üblen Geruch, Anzeichen einer Infektion, Antibiotika-Therapie), die klinische Informationen geführt werden, um die sinnvolle Ergebnisse zu gewährleisten kann in so kurzer Zeit wie möglich zur Verfügung gestellt werden. Als Beispiel für ein Antibiogramm S. aureus isoliert aus einer Mischkultur sollte nicht zur Verfügung gestellt werden, wenn klinische Anzeichen einer Infektion nicht erkennbar sind und wenn keine Entzündungszellen in der Gram-Färbung zu sehen sind. In ähnlicher Weise kann die Meldung von einer gemischten aerob-anaeroben Kultur von einem infizierten sakralen Dekubitus nicht lediglich an, eine &# X0201c; schmutzig,&# X0201d; fäkal-kontaminiertes und schlecht Wunde abgetastet, sondern kann in der Tat zeigen das Potential für erhöhte Pathogenität durch mikrobielle Synergie verursacht. Folglich die Möglichkeit für eine Wundinfektion zu minimieren und Mikroorganismen als Faktor bei der verzögerten Heilung in nicht-infizierten Wunden ausschließen, ein multidisziplinärer Ansatz Management zu verwunden, einen kontinuierlichen Dialog zwischen Labor- und Klinikpersonal beteiligt, ist von entscheidender Bedeutung.

Aus praktischer Sicht, die mikrobielle Belastung in Wunden Steuerung ist ein entscheidender Faktor Infektion zu minimieren, und dies kann auf verschiedene Weise erreicht werden. Antimikrobielle Wirkstoffe (Antibiotika) sind in erster Linie entweder prophylaktisch bei der Behandlung von Wunden verwendet, die therapeutisch oder klinisch infizierten Wunden in der Behandlung nach der Operation wahrscheinlich stark kontaminiert werden. Da sowohl die aerobe und anaerobe Erreger Infektion in polymikrobiellen Wunden beitragen können (oft über synergistische Interaktionen), Breitspektrum-Antibiotika liefern die erfolgreichste Behandlung. Wunden, die stark verschmutzt (z chronischen oder akuten traumatischen) sind, versagen möglicherweise zu heilen und sich verschlechternden, haben aber nur lokal oder keine klinischen Anzeichen einer Infektion kann von topischen Antibiotika oder antiseptische Therapie profitieren. Obwohl topische Antibiotika für Bakterien selektiv toxisch sind und nicht Gewebe zu hosten, sind sie wahrscheinlich bakterielle Resistenz zu induzieren, und aus diesem Grund Antiseptika sind häufiger topisch eingesetzt. Allerdings verlängerte antiseptisch Verwendung kann das Wirtsgewebe Lebensfähigkeit gefährden und damit die Förderung der Heilung durch die antimikrobielle Wirkung induziert entgegenzuwirken.

Chirurgische Debridement kompromittiert (nonviable) Gewebe macht nicht nur die gesunden, perfundierten Gewebe erforderlich Wundheilung zu initiieren, sondern auch entfernt effektiv den Großteil der mikrobiellen Verunreinigungen sowie den damit verbundenen schlechten Geruch, wodurch das Infektionsrisiko verringert wird. Biochirurgische Debridement, die Verwendung von Fliegenlarven (Maden) beteiligt, hat auch an Popularität in den letzten Jahren zurückgewonnen und erweist sich wirksam bei der Behandlung von beiden infizierten und nekrotischen Wunden.

Obwohl die Mikrobiologie von Wunden in den letzten Jahren aktiv untersucht wurde, gibt es noch viel über die mikrobiellen Mechanismen gelernt werden, die Infektionen induzieren und Wundheilung verhindern. Folglich ist Debatte über mikrobielle Beteiligung bei der Wundheilung wahrscheinlich anhalten. Bei der Bereitstellung hat eine detaillierte Analyse der Wund Mikrobiologie, zusammen mit aktuellen Meinung und Kontroversen in Bezug auf Wundbeurteilung und Behandlung dieser Überprüfung versucht mikrobiologische Aspekte zu erfassen und zu adressieren, die für die erfolgreiche Behandlung von Wunden und deren mikrobiellen Floren kritisch sind.

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Artikel aus Klinische Mikrobiologie Bewertungen sind hier zur Verfügung gestellt von American Society for Microbiology (ASM)

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