Vaginale Hysterektomie, viginal hysterectomy.

Vaginale Hysterektomie, viginal hysterectomy.

Vaginale Hysterektomie, viginal hysterectomy.

EINFÜHRUNG

Hysterektomie ist der zweite am häufigsten durchgeführte chirurgische Verfahren in den Vereinigten Staaten mit rund 650.000 jährlich durchgeführt. 1 Nach Angaben der Centers for Disease Control in Atlanta, das aktuelle Verhältnis von Körper- zu vaginale Hysterektomie ist 3: 1. Es wurde etwa 50% dieser abdominale Hysterektomie vorgeschlagen, dass durch den vaginalen Weg durchgeführt worden sein könnte. Die Vorteile der vaginalen Hysterektomie sind eine kürzere, weniger komplizierten postoperativen Verlauf und eine bundesweite Einsparungen, wie es Krankenhaustage und Krankenhausbett Gebühren betrifft. 2. 3 In diesem Kapitel werden die präoperative Indikationen, chirurgische Überlegungen, Operationstechnik und postoperative Überlegungen der vaginalen Hysterektomie.

PRÄOPERATIVE GEBIETE

Die Mehrheit der vaginalen Hysterektomien sind für gutartige Bedingungen durchgeführt. Selten führen Sie eine eine vaginale Hysterektomie als entstehender Verfahren. Die Indikationen für die vaginale Hysterektomie sind jene Bedingungen, die nicht erfolgreich mit konservativen medizinischen oder chirurgischen Therapie verwaltet werden können. Die häufigeren Indikationen für die vaginale Hysterektomie sind abnorme oder dysfunktionalen Uterusblutungen, Dysmenorrhoe und / oder dyspareunia mutmaßlicher uterine Ursache, komplexen Endometriumhyperplasie, symptomatische Leiomyom, symptomatische Beckenbodensenkung und zervikale intraepitheliale Neoplasie oder mikroinvasives Karzinom des Gebärmutterhalses. Jede Anzeige sollte gründlich in der präoperativen Phase ausgewertet werden. Die Entscheidung darüber, ob eine nicht-chirurgischen Therapie wirksam wird bestimmen, ob die vaginale Hysterektomie das Verfahren der Wahl sein kann.

Die Auswahl der Patienten beginnt in der präoperativen Zeit. Faktoren wie menopausal Status adnexal Pathologie, uterine Mobilität und Beckengröße, Fettleibigkeit, und die Fähigkeit, Narkose zu tolerieren, wie von einem Patienten definiert s Herz-Status, alle müssen in Betracht gezogen werden. Die vaginale Hysterektomie kann entweder unter Verwendung regionaler oder allgemeiner Anästhesie durchgeführt werden. Die Wahl des Anästhetikums wird durch den Patienten, Anästhesisten und Chirurgen gemeinsam entschieden werden.

Mit abdominale Hysterektomie, krankhaft fettleibigen Patienten haben ein höheres Risiko von Wund Störungen, Infektionen, Ileus und tiefe Venenthrombose. Diese Komplikationen sind weniger wahrscheinlich auftreten, wenn eine vaginale Hysterektomie durchgeführt wird. Vaginal Hysterektomie sollte nicht angesichts der signifikanten adnexal Pathologie versucht werden (d. ovarian Neoplasie, schwere Endometriose oder schwere Klebstoff-Krankheit). Eine Geschichte der vor Beckenchirurgie ist keine Kontraindikation für die vaginale Hysterektomie. In Fällen, in denen adnexal Pathologie oder frühere komplexe Operation durchgeführt worden ist, ermöglicht die Verwendung von laparoskopischen Visualisierung genaue Diagnose und hilft bei der Entscheidungsfindung, ob mit der vaginalen Hysterektomie, um fortzufahren. 4 Wir empfehlen prophylaktische Oophorektomie bei perimenopausalen und Frauen in der Menopause. Prospektive Studien bis heute zeigen, dass mehr als 90% der Adnexe vaginal entfernt werden kann, und neuere Arbeiten zeigen, dass dies in 94 wirksam sein kann–99% aller Ovarien versucht transvaginal entfernt werden. 5

Eine angemessene Bewertung der Beckenstütze ist von größter Bedeutung, wenn die Entscheidung über die Route der Hysterektomie vorgenommen wird. Eine wichtige Beobachtung ist uterine Mobilität. Eine vaginale Ansatz ist die Therapie der Wahl, wenn die Gebärmutter mobil ist. Uterine Mobilität kann in einem Büro-gynäkologische Untersuchung, mit dem Patienten Demonstrieren descensus der Beckenorgane beurteilt werden, während eine Valsalvamanöver durchführen. Die Valsalvamanöver in der Tat kann jeder der vaginalen Defekte am schlimmsten möglichen Bewertung Bühne gebracht und gezeigt werden. Darüber hinaus sollten die Ärzte haben einige organisiert Prolaps Klassifizierung. Bis heute gibt es keine Standard-Klassifikation, aber die Hälfte-Wege-System von Baden und Walker 6 und die eine von der International Continence Society vorgeschlagen werden immer beliebter und sind anatomisch korrekt.

Nach der Beurteilung der Grad und die Anzahl der vaginalen Faszien Mängel wird der knöchernen Becken ausgewertet. Obwohl es nicht eine harte und schnelle Regel ein Schambogen von 90° oder mehr beträgt, eine ausreichende vaginalen Kanal und eine tiefe und breite hintere Scheidengewölbe wird der Betrieb leichter ausführen zu können. Die gynecoid Becken hat in der Regel die oben genannten Eigenschaften, die es einfacher für den Zugriff auf die Operationsstelle mit einer erhöhten Exposition macht.

Bestimmte Laboruntersuchungen kann angezeigt werden, wenn eine vaginale Hysterektomie durchgeführt wird. Dazu gehören Hämoglobin / Hämatokrit, Schwangerschaftstest, Urinanalyse und Bluttyp und Abschirmung für eine mögliche Verwendung intraoperativ. Der Patient sollte eine normale Papanicolaou-Abstrich in den letzten 12 Monaten haben. Andere Studien und Dokumentationen kann erforderlich sein, abhängig von der Indikation für die Hysterektomie. Bei einem Patienten älter als 35 Jahre, ein Elektrokardiogramm und eine präoperative Röntgenaufnahme des Thorax sind in der Regel für medizinische Indikationen nur durchgeführt. Last, but not least, bei Patienten, die langjährige, komplette Prolaps / Procidentia gehabt haben, eine intravenöse (IV) pyelogram helfen Hydronephrosen auszuschließen und die Harnleiter Anatomie beurteilen. 7. 8

Prophylaktisch Antibiotika und vaginal VORBEREITUNG

Es ist gut bekannt, dass eine präoperative Antibiotika die Wahrscheinlichkeit der postoperativen verringern, posthysterectomy Infektion. Das Risiko einer postoperativen Morbidität und Infektion kann reduziert werden, wenn Antibiotika vor der ersten chirurgischen Einschnitt gegeben. Zufriedenstellend, Breitspektrum-Antibiotika sollten unmittelbar vor der Operation in einer Einzeldosis verabreicht werden. Um wirksam zu sein, muß das Antibiotikum zum Zeitpunkt der Operation in dem Gewebe sein. Die Routine Wahl eines spezifischen nicht angemessen wäre. Jedoch entschieden das Antibiotikum die Fähigkeit in die Gewebefelder werden operiert diffundieren haben sollte.

Unmittelbar vor der Operation wird der Patient in der dorsalen Lithotomie-Position mit den Pobacken positioniert gerade über dem Tisch s Rand. Richtlinien für die Positionierung des Patienten neurologische Verletzungen zu vermeiden, kann eine ausreichende Beinpolster, die Vermeidung von deutlichen Beugung des Oberschenkels und der Vermeidung von Druckstellen umfassen, insbesondere seitlich, wo die peroneus Kreise um den Kopf der Fibula. Trendelenburg (10–15°Positionierungshilfen), zusammen mit der intravaginalen Belichtung werden für das Verfahren benötigt wird. Darüber hinaus ist es durchaus angebracht, die Scheide vor dem ersten Schnitt zu reinigen. Der Zweck hiervon ist es, die Anzahl von Bakterien zu verringern vorhanden. Es ist sehr wichtig, um sicherzustellen, dass der Patient nicht allergisch auf die Reinigungslösung verwendet wird. Wenn dies nicht zufriedenstellend bestimmt wurden, kann die Vagina gespült und mit normaler Kochsalzlösung aufgewischt werden, um die Anzahl der Bakterien in dem Inokulum zu verringern, die mit dem anfänglichen Einschnitt vorhanden wäre.

Nachdem die Vagina der Vorbereitung und des Blasenentleerungs kann der Blasenkatheter oder nicht (abhängig von dem Chirurgen entfernt werden s Präferenz) vor dem Eingriff. Der Patient wird dann drapiert nach dem Chirurgen s bevorzugt. Es gibt keinen Grund, die Schamhaare zu rasieren.

Andere Überlegungen berücksichtigt werden, sind geeignete Instrumente, Beleuchtung und Nahtmaterial. Darüber hinaus wird der Patient s Risikofaktoren für die Entwicklung einer tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie werden ausgewertet und geeignete prophylaktische Maßnahmen ergriffen werden.

Die chirurgische Technik

Der folgende Schritt-für-Schritt-vaginale Hysterektomie Technik kann nicht für alle Chirurgen unter allen Umständen geeignet sein; jedoch kann es als Grundlage verwendet werden, auf denen man aufbauen s eigene chirurgische Technik. Eine Untersuchung unter Narkose durchgeführt wird, wenn der Patient vorbereitet wurde und drapiert, in dorsalen Lithotomieposition, descensus der Beckenorgane und die entsprechenden Mängel, Mobilität und Gebärmutter-Größe zu beurteilen. Die endgültige Entscheidung wird zu diesem Zeitpunkt 4 durchgeführt, ob die Prozedur kann vaginal oder abdominal erfolgen. Der Gebärmutterhals ergriffen dann auf der vorderen oder hinteren Lippe mit einem tenaculum oder eine vulsellum Zange. Sounding die Gebärmutter zu dieser Zeit wird dazu beitragen, die verdächtige Größe und Kontur des Uterus im Büro Prüfung und bei der Prüfung unter Narkose gefunden zu bestätigen. Sanfte Traktion in allen Richtungen mit dem vulsellum ermöglicht es dem Chirurgen, die Gebärmutterhalskrebs-vaginal-Übergang zu visualisieren, den Bereich, in dem der anfängliche Einschnitt gemacht werden. Zu diesem Zeitpunkt wird ein parazervikalen und submucosale Injektion von 1/2% Lidocain mit 1: 200.000 oder eine verdünnte Lösung von Vasopressin 9 kann verwendet werden operative Blutverlust zu helfen, zu verringern, postoperativen Schmerzen zu verringern, und da einige glauben, beschreiben die chirurgischen Ebenen. Bereiche injiziert werden, umfassen die parazervikalen Gewebe, den Bereich um die uterosacral Bänder, den unteren Teil des Kardinals Bandes, und die Blase Säulen. Die Verwendung von vasokonstriktorischen Infiltration ist nicht in allen Fällen notwendig. Die Mehrheit der Zeit, Blutverlust wird mit Klammern und Kauter gesteuert. Ich glaube, dass die chirurgischen Ebenen nicht einfacher durch Injektion zu identifizieren hergestellt. Einige glauben, dass der Krampf der kleinen Gefäße durch vasokonstriktorische Mittel gebracht auch von einem kleinen Gefäß Maske Blutungen kann, bis die Medikation nachlässt, wenn sie als eine Nachblutung auftaucht. Bei ausreichender Traktion auf den vorderen und hinteren Lippen des Gebärmutterhalses, ein umlaufender Einschnitt wird durch die gesamte Dicke der vaginalen Epithel am Gebärmutterhals-vaginal-Übergang (Abb. 1 und Abb. 2). Da dies durchgeführt wird, eine ausreichende Gegen Traktion gegen die entsprechenden seitlichen Scheidenwand wird sich als hilfreich erweisen.

Feige. 1. Erste Einschnitt durch die volle Dicke vordere Scheidenschleimhaut auf der Ebene der zervikalen-vaginal-Kreuzung.

Mit Zurückziehen der seitlichen Scheidenwände und Gegenzugelement am Gebärmutterhals werden die uterosacral Bänder mit der Spitze des Klemmeinarbeiten des unteren Teils der Kardinal Bänder geklemmt, wenn möglich. Die Klammer ist senkrecht zur uterine Achse angeordnet und der Stiel wird geschnitten und vernäht (Fig. 8). Die Pedikel während vaginale Hysterektomie ergriffen werden, um die Klammern geschnitten Schließen so dass es eine verringerte Wahrscheinlichkeit ihrer nekrotischen werden, Häutung, oder ein Kulturmedium für die bakterielle Infektion bieten. Wenn ein Pedikel Vernähen wird der Nadelspitze an der hinteren Spitze der Klammer und durch das Gewebe durch eine Rollbewegung des Bedieners platziert s Handgelenk (Abb. 9).

Feige. 8. Das linke uterosacral Band wird mit einer Klammer ergriffen.

Feige. 9. Das Ligamentum Sacrouterinum ligiert, und die Masche an der Spitze der Klammer eingesetzt ist.

Sobald ligiert, können die uterosacral Bänder sofort an den dorsolateralen Vaginalschleimhaut (Abb. 10) gebannt werden oder lang am Ende des Falles für die Verwendung gehalten. So oder so wird die Naht verwendet, um die Vagina unterstützen zu helfen posthysterectomy Prolaps, bieten Hämostase im Winkel der Vagina (ein gemeinsamer Ort für Nachblutungen), und wenn man es als ersten Schritt, helfen die Chirurgen nicht zu schneiden, die Nähte zu verhindern Versehen vor ihrer Trans auf die Vaginalschleimhaut am Ende des Verfahrens. Wenn die Naht lange gehalten wird, wird es helfen, den Standort und die Inspektion aller Stielen am Ende des Verfahrens zu erleichtern.

Feige. 10. Die uterosacral-Kardinal Bänder sind an der Vaginalschleimhaut versteinert. (Cruikshank SH:. Verhindern von post Hysterektomie Scheidengewölbe Prolaps und enterocele zum Zeitpunkt der transvaginalen Hysterektomie Am J Obstet Gynecol 156: 1433, 1987)

Der nächste Schritt besteht darin zu entscheiden, ob die vesicovaginal Raum und die vordere Cul-de-sac einzugeben. Mit nach unten gerichteten Zug auf die Cervix, eine Schere mit den Punkten in Richtung des Uterus gerichtet ist, verwendet, um die Blase zu fördern (Fig. 11). Eintritt in die vesicouterine Raum ermöglicht die Blase nach oben verschoben zu werden, um so die Harnleiter etwas seitlich angehoben und verschoben zu werden. Dies hilft ihnen, von der Mittellinie und hilft bei der sicheren Betrieb der Bereiche wegzuziehen, wo die Gebärmutterarterien wird seriell eingespannt, geschnitten und ligiert werden. Sollte die vesicovaginal Peritonealdialyse Reflexion nicht leicht identifiziert werden, den Eintritt in den Raum kann verzögert werden. Solange die Blase Anatomie vom Bediener identifiziert worden ist, besteht keine Gefahr, dies so lange dabei, wie es in geeigneter Weise vorgeschoben wird. Sobald die Blase vorgeschoben wird, wird ein Retraktor in der Mittellinie angeordnet ist, um die Blase aus dem Operationsbereich zu halten. Dieser Prozess geht jeden Schritt während der Hysterektomie, bis der vesicovaginal Raum eingegeben wird.

Feige. 11. Die vordere Cul-de-sac ergriffen und mit einer Schere geöffnet.

Bei fortgesetzter Zug auf den Gebärmutterhals werden die Kardinal Bänder identifiziert, geklemmt, geschnitten und Naht ligiert. Diese werden an der Vaginalschleimhaut befestigt, wie die uterosacral Bändern an der Vaginalschleimhaut waren Unterstützung und Hilfe Hämostase zu verleihen (siehe Fig. 10).

Weiterhin auf die Blase wird notiert. Wenn die vordere Cul-de-sac wurde nicht mit dem Aufroller öffnete die Blase und Harnleiter aus der Gefahrenzone erhebend s Weise wird die Blase mit jedem Schritt der Hysterektomie vorgerückt. Stumpfes Präparieren erinnert sich häufig verwendet, wieder eine angemessene taktile Empfindung zu dem Gewebe zu haben, so dass ein stumpfes Trauma nicht den Eintritt in die Blase verursachen. Sharp Dissektion ist die Therapie der Wahl in diesem Fall und ist auch eine besonders gute Wahl, wenn der Patient vorherigen Operation, wie ein Kaiserschnitt hatte.

Die vordere Peritonealfalte kann vor oder nur identifiziert werden, nachdem auf Naht Ligatur der Arterien klemmen. die Peritonealhöhle Öffnung ventral sollten nicht blind durchgeführt werden, um Blasenverletzung zu verhindern. Das Peritoneum wird mit einer Pinzette gegriffen, Tented, und mit einer Schere mit den Spitzen geöffnet, wieder in Richtung der Gebärmutter zeigt. A Heaney oder ein Deaver Retraktor wird dann gesetzt und die Bauchinhalt identifiziert. Um es zu wiederholen, dient diese Aufroller die Blase aus dem operativen Bereich zu erhöhen, wie weiter Stielen entlang der Gebärmutterarterien und infundibulopelvic Band (Abb. 12) befestigt sind.

Feige. 12. Heaney Aufroller ist intraabdominell platziert, um so die Blase und Harnleiter aus OP-Feld zu erhöhen.

Kontralaterale und Zug nach unten wird auf serielle Weise auf den Gebärmutterhals platziert. Eine Anstrengung unternommen wird, um die vorderen und hinteren Blätter des vesicouterine Peritoneum in der Klammer, so daß die Uteringefäße identifiziert sind, geklemmt, geschnitten und Naht ligiert einzuarbeiten. Eine einzige Klammer, Einzelnaht Methode ist völlig ausreichend. Doch in einer Ausbildungseinrichtung eine Zweinahttechnik verwendet wurde. Die erste ist die einfache Ligatur mit der zweiten eine Heaney artigen Trans Naht ist. Auch wenn wir nicht Befürworter der Doppelbinde doppelt Binden aller Stielen in der gesamten Hysterektomie sind, können so lange durchgeführt werden, wie andere Strukturen wie die Harnleiter identifiziert und gehalten Schaden aus s Weg. Die Gebärmutter kann mit der Gebärmutterhals zuerst präsentiert entfernt werden oder durch die Gebärmutterfundus posterior zu liefern. Um bei der Entfernung des Uterus unterstützen, wird eine tenaculum am hinteren Fundus platziert, in einer aufeinanderfolgenden Art und Weise, den Fundus posterior zu liefern. Ob posterior liefern oder die Gebärmutter aus dem Gebärmutterhals Präsentation zu bringen, die Operator s Zeigefinger wird der utero-Ovar Band zu identifizieren und in Klammer Platzierung zu unterstützen. Sowohl bei der vorderen und hinteren Peritoneum geöffnet, der Rest des Ligamentum und die utero-Ovar Bänder geklemmt, geschnitten und ligiert. Dieser Stiel wird in der Regel sind das Ligamentum als gut, aber das runde Band kann auch als separates Stück (Abb. 13) entnommen werden. Doppelbindung des utero-Eierstock- und Ligamentum Komplex ist bevorzugt, obwohl die einzige Ligatur-Technik verwendet werden kann. Wenn die beiden Klemmtechnik verwendet wird, wird die erste Klemme mit einer Naht Ligatur durch eine zweite Naht Ligatur medial zu der ersten gefolgt erfolgt. Wie bereits erwähnt, enthält diese Pedikel die proximalen Teile des Ligamentum teres und Eileiter, sowie die utero-ovarian Bandes. Zu allen Zeiten, Klemmen am “adnexal Stiels” werden sollte, von der Beckenwand in Richtung der Mittellinie zu vermeiden, dass die Beckenseitenwandstrukturen gefährdet während der Hysterektomie zeigte entfernt.

Feige. 13. Mit der Gebärmutter entfernt wird Naht Ligatur auf dem Lig und vesicouterine Band durchgeführt.

Die Eileiter und Eierstöcke werden nun durch Ziehen sie in das Operationsgebiet kontrolliert. Wenn die adnexal Entfernung ein geplanter Schritt gewesen wäre, hätte die runden Bänder separat als Adnexstrukturen (Abb. 14) getroffen wurden. Die Zugkraft wird dann platziert auf der utero-Ovar Stiels und dem Ovar gezogen in das Operationsfeld mit einer Klammer Babcock. Das Peritoneum zwischen dem Ligamentum teres und den Eileiter wird dann ausgeschnitten (Fig. 15) mit der Schere. Dieses Manöver wird durch den Eileiter und Eierstock vom Ligamentum trennen, so dass das infundibulopelvic Band geklemmt werden kann, geschnitten und gebunden (siehe Bild 15;. Abb. 16). Es ist durchaus sinnvoll, die Eileiter und Eierstock als separate Stielen zu nehmen gute Visualisierung zu ermöglichen, sollte in einer solchen Position der Harnleiter oder in der Nähe Blutgefäße sein, dass sie gefährdet sind. Dies ermöglicht eine bessere Visualisierung der gesamten Seitenwandbereich ermöglichen.

Feige. 14. Schellen wurden auf dem runden Band und auf dem ovarian Bänder- und Eileiter platziert.

Feige. 16. Eine Klammer wird auf dem infundibulopelvic Band gelegt, die geschnitten und gebunden, so dass die adnexa entfernen.

Es ist meine Bias dass reperitonealization durchgeführt werden sollte. Ich benutze eine permanente Naht und beginnen mit der vorderen Bauchfellrand. Eine Fortsetzung Tabaksbeutelnaht wird bei 12 o begonnen Uhr und weiter im Uhrzeigersinn um den distalen Abschnitt des linken oberen Stiel und linken uterosacral und Kardinal Bänder zu integrieren. Die Naht beinhaltet dann das posteriore Peritoneum so hoch wie möglich, wenn nicht der muscularis der vorderen Wand des Rektums. Die Naht wird dann durch die uterosacral und Kardinal Ligamentum am Patienten durch s rechten Seite sowie durch die rechte obere Pedikel. Diese Art der Naht mit hoher peritoneal Verschluss unterstützt künftige enterocele Bildung zu verhindern. Es ist durchaus sinnvoll, eine verzögerte, resorbierbares Nahtmaterial zu verwenden, aber ich glaube, dass eine permanente Naht sollte jede Art von Herniation zu verhindern, verwendet werden. Unsere Kollegen in der allgemeinen Chirurgie verwenden permanente Naht für jede Art von Hernien, und dies hat meine Naht der Wahl der Cul-de-sac (Abb. 17) zu verschließen. Diese Art der Naht im Wesentlichen schafft eine posterior culdoplasty eines Typs als Routinemaßnahme enterocele Bildung zu verhindern. Es gibt jedoch andere Typen von culdoplasties, die in einem Versuch verwendet werden können, Cul-de-sac Verschluss- und enterocele Verhinderung zu erreichen. Die Halban vertikale Schließung der modifizierte Moschcowitz Verfahren durch die Scheide und die McCall culdoplasty wurden alle als Methoden angekündigt worden, um zur künftigen enterocele Bildung zu verhindern.

Feige. 17. Hohe reperitonealization wird unter Verwendung der uterosacral-Kardinal Bänder und die vordere Wand des Rektum erfolgt. (Cruikshank SH:. Verhindern von post Hysterektomie Scheidengewölbe Prolaps und enterocele zum Zeitpunkt der transvaginalen Hysterektomie Am J Obstet Gynecol 156: 1433, 1987)

Sobald cul-de-sac peritonealization erreicht wurde, kann die Vaginalschleimhaut in einem von mehreren Wegen angenähert werden: entweder in vertikaler oder horizontaler Weise entweder unterbrochene oder kontinuierliche Nähte verwendet wird. 10 Diese Nähte werden durch die gesamte Dicke des vaginalen Epithels gelegt werden, wobei darauf geachtet nicht die Blase ventral einzugeben. Der Zweck der Fäden ist die zugrunde liegende Totraum auszulöschen und eine anatomische Approximation des vaginalen Epithels zu erzeugen. Die Vaginalmanschette kann auch offen gelassen werden Drainage zu fördern, Blut und seröse Flüssigkeit Sammlung der Operation zu verhindern helfen.

Nach dem Verfahren, ziehe ich einen Verweilkatheter in der Blase für die ersten 24 Stunden zu verlassen, insbesondere wenn der Patient unter Vollnarkose wurde und wird nicht zu sehr in den ersten 24 Stunden bewegt außer Umdrehen im Bett. Darüber hinaus am Ende des Verfahrens platzieren I eine vaginale Packung mit einer Reinigungslösung getränkt. Die Reinigungslösung nicht abnimmt Infektion, sondern nur macht es einfacher, die Packung zu platzieren und sie in den nächsten 24 Stunden zu entfernen. Ich habe das Gefühl, obwohl umstritten ist, dass diese Packung viel wirkt wie jede andere Art von Druckverband, und werden alle kleinen Gefäße helfen Tamponade, die einst die verdünnten vasokonstriktives Lösungen abgenutzt haben zu bluten beginnen. Beide Blasenkatheter und Packung sind 24 Stunden nach dem Eingriff entfernt. Im Folgenden sind andere Indikationen zur postoperativen Blasendrainage 24 Stunden nach der Hysterektomie: Patient nicht in der Lage, sich spontan, erhebliche Schmerzen im Beckenbereich, gleichzeitige vaginale reparative Verfahren, chirurgische Eingriffe für Stress-Inkontinenz, vaginale Verpackung, und die Angst von Patienten ungültig.

postoperative Betreuung

Obwohl minimale Manipulation Darm während vaginale Hysterektomie dauert, gibt es eine Verlangsamung der Magen-Darm-Motilität. Allerdings sollte dies nicht irgendeine Form der oralen Einnahme nach der Operation zu verhindern. Übelkeit, in Kombination mit Schläfrigkeit von Analgetika, neigen dazu, den Patienten in Essen am Abend der Operation uneigennützig zu machen. Allerdings ist eine klare Flüssigkeit Ernährung ist während der ersten 12 geeignet–24 Stunden nach der Operation. Eine regelmäßige Ernährung wird dann wieder auf dem ersten vollen Tag nach der Operation. Es ist allgemein bekannt, dass der Patient am besten beurteilen sein, ob sie essen will.

Fluidmanagement wird auch in der postoperativen Phase berücksichtigt. Zunächst Flüssigkeiten sollten alle Defizite und dann als Erhaltungs Flüssigkeiten nur zur Korrektur verabreicht werden. Nach einer unkomplizierten vaginale Hysterektomie, ein Flüssigkeitsdefizit wird in der Regel nicht vorhanden sind und die Wartung Volumen begonnen werden kann. Anfänglich physiologischen Flüssigkeiten, wie beispielsweise 5% Dextrose und Ringer-Laktat s-Lösung sollte bei etwa 125 ml / h verabreicht und gepflegt werden. Wenn die IV zu stoppen Wartungsflüssigkeiten hängt von den Patienten s Nahrungs Toleranzen.

Die postoperative Analgesie ist ein wichtiger Aspekt Patient Gehfähigkeit und die Einhaltung von Husten, tiefes Atmen zu erreichen, und Umdrehen im Bett. Schmerz ist in der Regel zunächst mit parenteralen Betäubungsmittel verwaltet. Die Wahl wird von Chirurgen Chirurg variieren, aber in der Regel umfasst Morphinsulfat oder meperidine Sulfat. Eine der neueren Formen der postoperativen Analgesie wird als Patienten kontrollierte Analgesie (PCA), in dem der Patient steuert die Rate des narkotischen durch eine Nachtpumpe. Für den motivierten Patienten ist dies eine ausgezeichnete Form der Analgesie. Intramuskulär oder IV Analgetika sind selten über die ersten 48 Stunden nach der Operation erforderlich ist. An diesem Punkt orale Analgetika (z.B.. Codein, Oxycodon, Hydrocodon) sind alles, was erforderlich sind. In einigen Fällen wird nichtsteroidale entzündungshemmende Mittel ausreichen.

Postoperative Komplikationen

Frühe postoperative Blutungen nach vaginaler Hysterektomie kann in einer von zwei Möglichkeiten vorstellen. Erstens, Blutungen aus der Scheide kann durch das Pflegepersonal oder Arzt innerhalb der ersten Stunden nach der Operation festgestellt werden. Zweitens, und weniger häufig, kann der Patient darauf hingewiesen, wenig Blutungen aus der Scheide zu haben, aber haben Vitalfunktionen verschlechtert, wie durch niedrigen Blutdruck und schneller Puls, fallen Hämatokrit und Flanke oder Bauchschmerzen manifestiert.

Die erste Präsentation in der Regel stellt der Vaginalmanschette oder einer der Gefäßstiele Blutungen. Die zweite Präsentation kann eine retroperitoneale Blutung darstellen. Jede Situation ist anders angegangen, bei ihrer Bewertung und Behandlung, aber beide beinhalten die gleichen allgemeinen Prinzipien der schnellen Diagnose, die Stabilisierung der Vitalfunktionen, geeigneten Flüssigkeit und Blutersatz und ständige Überwachung des Patienten s Zustand.

Sobald Vitalfunktionen bewertet werden, sollte die Aufmerksamkeit auf die Menge der Blutung zu richten. Eine kleine Menge der Blutung wird nach jeder vaginale Hysterektomie erwartet. Jedoch schlägt steady Ausbluten 2 oder 3 Stunden nach der Operation fehlende Hämostase. Der Patient sollte unverzüglich an den Untersuchungsraum gebracht, wo die Operationsstelle betrachtet wird eine große Speculum und eine gute Beleuchtung verwenden. Wenn die Blutung nicht übermäßig ist, kann die vaginale Manschette überprüft werden; viele Fälle, in, Blutungen aus der Manschette Rand gefunden werden. Hämostase kann mit einem oder zwei Fäden durch die Schleimhaut platziert erreicht werden.

Wenn die Blutung zu groß oder erscheint von oberhalb der Manschette zu kommen, oder wenn der Patient zu unbequem ist eine ausreichende Prüfung zu tolerieren, sollte sie in den Operationssaal genommen werden. Allgemeine Anästhesie sollte Website gründlich erforscht verabreicht und die vaginal operative werden. Bluten-Punkte können vernäht oder ligiert werden. Blutungen aus der Scheide kann in der Regel vaginal gesteuert werden. Nachdem die seitlichen Nähte öffnen, sind die Füßchen für Inspektion und Kontrolle in der Regel zur Verfügung. Alle vaginalen Pedikel haben sollte im Verlauf des Betriebs extraperitonealized. Gelegentlich wird ein Schiff aus einer Krawatte oder Ligatur einfahren und führen retroperitoneal oder intraperitoneal in Blutungen. Wenn die Blutung von oben jedoch kommt oder ist äußerst lebhaft, ist es unwahrscheinlich, dass dies durch den vaginalen Weg gesteuert werden kann. Ein Probelaparotomie wird notwendig sein, um das Becken zu untersuchen, zu identifizieren und das blutende Gefäß zu isolieren und Hämostase zu erreichen. Die ovarian Gefäße und Gebärmutterarterien sollten gründlich überprüft werden, da sie oft die Quelle der übermäßigen Blutungen aus der Scheide sind. Wenn es schwierig ist, eine Blutung zu einem Beckengefäß zu lokalisieren, Ligation der hypogastrischen Arterie oder Arterien erforderlich sein.

Bei dem Patienten mit wenig Blutungen aus der Scheide, sondern verschlechtert Vitalfunktionen, sollten retroperitonealer Blutung vermutet werden. Eingangs- und Ausgangs sollten überwacht werden. Ein Hämatokrit sollte sofort bestellt werden, zusammen mit Cross-Matching von Blut. Die Untersuchung kann Zärtlichkeit und Stumpfheit in der Flanke zu offenbaren. In Fällen von intraperitoneale Blutungen, kann Blähungen auftreten. Diagnostische radiologischen Untersuchungen kann verwendet werden, um das Vorhandensein von retroperitonealen oder intraabdominalen Blutung zu bestätigen. Ultrasonography ist eine Option für bei niedrigen Becken Hämatome suchen. Computertomographie gibt jedoch eine bessere Visualisierung der retroperitonealen Raum und kann ein Hämatom beschreiben.

Wenn der Patient s Zustand stabilisiert sich schnell mit Infusionen, einer der beiden Ansätze können für die weitere Pflege verwendet werden. Die erste und die, die wir bevorzugen, ist der Patient transfuse und serielle Hämatokritwerte und Vital folgen. In vielen Fällen wird retroperitoneale Blutung Tamponade und stoppen, ein Hämatom bildet. Das Hämatom wird schließlich resorbiert werden. Das Risiko bei diesem Ansatz ist, dass das Hämatom wird schließlich infiziert werden, erfordert eine weitere Operation. Eine zusätzliche nicht-chirurgischen Eingriff zur starker Blutung ist selektiv angiographische Embolisation.

Die chirurgische Option ist eine Bauch Exploration durchzuführen, während der Patient stabil ist und in gutem Zustand. Dieser Ansatz bringt die zusätzliche Morbidität einer zweiten Narkose und einen Bauchschnitt, aber vermeidet die Möglichkeit des Patienten s Zustand mit fortgesetzter Verzögerung oder die Möglichkeit eines Beckenabszess verschlechternden später. Sobald eine angemessene Belichtung in dem Becken erhalten wird, sollte das Peritoneum über dem Hämatom geöffnet werden und das Blut evakuiert. Alle blutende Gefäße sollten identifiziert und ligiert werden. wenn die Kontrolle von Blutungen Auch hier schwierig ist, Gedanke sollte unilateral oder bilateral Ligatur der vorderen Abteilung der inneren Beckenarterie verabreicht werden. Sobald Hämostase erzielt wird, sollte das Becken entleert werden, um ein geschlossenes System.

Die Definition von postoperativen Infektionen im Beckenbereich muss zunächst geklärt werden. Klinisch ist eine Temperatur von 38°C und klinische Symptome der unteren Bauch- und Beckenschmerzen, die Kriterien erfüllen. Die Inzidenz von Infektionen im Beckenbereich nach vaginaler Hysterektomie ist berichtet worden, ohne Antibiotika-Prophylaxe 65% zu erreichen und so niedrig wie 6 zu bleiben–7% mit einer einzigen Dosis der präoperativen Cephalosporin.

Wenn Infektion nach vaginaler Hysterektomie vermutet wird, sollte andere Quellen von Fieber vor für eine Becken-Infektion Therapiebeginn ausgeschlossen werden. Eine Routine Untersuchung einschließlich der Prüfung des Beckens, Lungen und Urin durchgeführt werden sollte. In vielen Fällen ist die Diagnose einer Beckeninfektion einem der Ausgrenzung. Neben Fieber kann auftreten Patienten Schmerzen im Unterleib, Schmerzen im Beckenbereich, und Verhärtung und Zärtlichkeit der Vaginalmanschette. Diese körperliche Befunde können auch in der Routine postoperativen Patienten vorhanden sein, die nicht das Fieber hat. Die verschiedenen Formen der Infektion nach vaginaler Hysterektomie sind wie folgt eingeteilt: Vaginalmanschette Cellulitis, Becken Cellulitis, Beckenabszess, infizierten Becken Hämatom und adnexal Abszess.

Ein gewisser Grad an Vaginalmanschette Cellulitis wahrscheinlich tritt nach jeder Hysterektomie. Üblicherweise wird jedoch die Temperaturerhöhung nicht begleiten diese kurzfristige Infektion. Antibiotika sind nicht erforderlich, wenn eine Temperaturerhöhung tritt allein ohne Symptome oder erhebliche körperliche Befunde. Wenn Fieber anhält, durch die Ergebnisse von Unterleibsschmerzen begleitet und Abdomens, sollten Antibiotika-Therapie eingeleitet werden. Eine Infektion dieser Grad ist besser eingestuft als Becken Cellulitis. Becken- Cellulitis manifestiert sich in der Regel um den dritten Tag nach der Operation. Es ist ein Fortschreiten der Infektion in das weiche Gewebe der umgebenden Beckenstrukturen.

In den meisten Fällen Reaktion auf parenteralen Antibiotika-Therapie ist schnell. Wenn Antwort ist schlecht nach 48–72 Stunden ein Beckenabszess sollte vermutet werden. Gynäkologische Untersuchung sollte das Vorhandensein oder Fehlen einer Raumforderung im Becken zu dokumentieren, wiederholt werden. Wenn es schwierig ist, die Prüfung durchzuführen, oder der Arzt ist nicht sicher, die Ergebnisse, Sonografie helfen kann, um die Diagnose zu bestätigen. Antibiotikatherapie eingeleitet wird und erstreckt sich typischerweise 3–4 Tage. Wenn der Patient noch nicht reagiert, sollte die gynäkologische Untersuchung wiederholt werden und die Vaginalmanschette mit einem Instrument wie eine Kelly Klemme erforscht, hoffentlich Entwässerung jeder eitrigen Material ermöglicht. Selten ist nötig wiederholen Chirurgie einen Abszess zu behandeln.

Ein frühes Becken Hämatom kann auch ein Abszess infiziert werden und bilden (infizierten Becken Hämatom ). Seine Darstellung ist ähnlich der eines Beckenabszess aber ist in der Regel durch einen deutlichen Rückgang der Hämatokrit begleitet. Antibiotika-Therapie ist für eine Beckenabszess dem identisch, aber die Exploration und Entwässerung müssen früher eingeleitet werden.

Eine antibiotische Behandlung für postoperativen Infektionen im Beckenbereich (adnexal Abszess ) Sollten Breitspektrum-Abdeckung bestehen. Institution der Therapie ist empiric in den meisten Fällen, da diese Infektionen in der Regel polymicrobial sind. Die Kombination der Wahl ist Clindamycin (900 mg iv alle 8 Stunden) und Gentamicin (5 mg / kg / Tag iv alle 8 Stunden). Diese beiden Medikamente können in der gleichen Infusionsbeutel verabreicht werden. Metronidazol Hydrochlorid ist eine geeignete Alternative zu Clindamycin. Der Zusatz von Penicillin oder Ampicillin zu diesem Regime verbessert selten die Ergebnisse.

Antibiotika sollten 24 fortgesetzt werden–48 Stunden nach dem Abklingen des Fiebers und Symptomen. Orale Antibiotika sind nicht erforderlich, wenn der Patient entlassen wird.

LITERATUR

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