Schilddrüsenknoten, der Schilddrüse Struma Behandlung.

Schilddrüsenknoten, der Schilddrüse Struma Behandlung.

Schilddrüsenknoten, der Schilddrüse Struma Behandlung.

Schilddrüsenknoten

Feige. 1: Schilddrüsenknoten sichtbar im rechten Lappen Eine Schilddrüsenknoten ist ein Klumpen in einer ansonsten normalen Schilddrüse (Abb. 1). Schilddrüsenknoten sind sehr häufig, obwohl die meisten nicht gefühlt werden können und auf die Bildgebung aufgenommen. Epidemiologische Studien zeigen, dass diese tastbare Knoten in etwa 5% der Frauen und 1% der Männer gefunden.

Allerdings ist die Gesamtinzidenz ist viel höher, mit bis zu 65% subklinische (unerkannt) Schilddrüsenknoten auf Ultraschall, mit einer höheren Inzidenz bei Frauen und ältere Menschen.

Insgesamt Nebenschilddrüsenknoten sind in mehr als 50% des Halses Ultraschalls, 16% der Hals-CT-Scans und 2% der PET-Scans gefunden.

Schilddrüsenknoten sind in der Regel das gesamte Spektrum von vollständig festen Klumpen vollständig mit Flüssigkeit gefüllte Klumpen (Zysten) zu decken. Die meisten Patienten haben eine Vielzahl von Knötchen in ihrer Schilddrüse, mit Kombinationen von überwiegend solide und vor allem zystische Klumpen, aber auch Knötchen, die beide Eigenschaften aufweisen.

Knötchen sind unterteilt in 5 pathologische Gruppen mit charakteristischen histologischen Eigenschaften: hyperplastische Knötchen Kolloid Knoten, Zysten, entzündliche Knoten (in lymphatischer Thyreoiditis zu sehen) und neoplastischen Knoten (entweder gutartig oder bösartig).

Es ist wichtig zu betonen, dass weniger als 3% dieser Knötchen sind bösartig (Krebs) . Wenn bewiesen jedoch bösartig zu sein, sind diese Krebsarten in der Regel gut differenziert und haben eine sehr gute Prognose — mehr Informationen über Schilddrüsenkrebs kann hier gefunden werden.

Präsentation

Die meisten Schilddrüsenknoten sind asymptomatisch (keine klinischen Probleme verursachen). Schilddrüsenknoten kann als tastbare Geschwulst präsentieren oder kann vom Patienten als «Kloß im Hals», besonders zu spüren beim Schlucken. In seltenen Fällen kann eine Schilddrüsenknoten mit Schmerzen präsentieren, in der Regel aufgrund einer plötzlichen Erweiterung von Blutungen, die die Kapsel der Schilddrüse erstreckt. Diese Blutungen haben eine charakteristische Geschichte: das plötzliche Auftreten von Schmerzen im Nacken mit dem Auftreten einer Beule oder Erweiterung eines bereits bestehenden Klumpen, gefolgt von der Schmerzlinderung und der Klumpen immer kleiner wieder über ein paar Wochen, als das Blut ist resorbiert.

Ein Knoten kann auch zu viel Schilddrüsenhormon (hot Knötchen oder toxische Knötchen) produzieren und Symptome von Hyperthyreose (siehe Hyperthyreose) produzieren.

Patienten mit Schilddrüsenknoten präsentieren müssen eine Reihe von Untersuchungen, zunächst die Funktion der Schilddrüse, um zu bestimmen, und zweitens, um festzustellen, ob der Knoten gutartig oder bösartig ist (Krebs).

Patienten mit Nebenschilddrüsenknoten auf einem PET-Scan gefunden (PET-positive Schilddrüsenknoten eine 33% ige Risiko von Malignomen) herumtragen, von denen gt; 80% sind papilläre Krebs, so sollten alle FNA zytologische Beurteilung (Nadelbiopsie) unterzogen werden, und es sollte eine niedrige Schwelle für die chirurgische Entfernung, wenn es irgendeinen Zweifel gibt.

Alle solitäre Knoten sollte mit Argwohn, vor allem bei Kindern betrachtet werden, die eine hohe Inzidenz von malignen Erkrankungen (25%) in solitäre Knoten haben, mit frühen lymphatische Ausbreitung. Tastbare dominante Knötchen in einem multinodular Struma (dh einzelne große Klumpen in einer vergrößerten Schilddrüse) haben eine etwas geringere Inzidenz von Schilddrüsenkrebs als wahre solitäre Knoten. Tastbare zystische (flüssigkeitsgefüllte) Läsionen degenerieren oft Schilddrüsenknoten, mit einem Risiko von Malignomen, die wiederum ist etwas weniger als wahre solitäre Knoten.

Die häufigsten Ursachen für eine gutartige (nicht krebsartig) Schilddrüsenknoten sind:

  • Adenome (gutartige Wucherungen von normalem Schilddrüsengewebe)
  • Zysten (flüssigkeitsgefüllte Klumpen)
  • Hashimoto-Thyreoiditis
  • , Weniger häufig andere Formen der Thyreoiditis

Untersuchung

Patienten, die mit tastbaren oder vermuteten Schilddrüsenknoten darstellen sollte Ultraschalluntersuchung als die beste erste Schritt bei der Bewertung von Erkrankungen der Schilddrüse unterziehen. Für diejenigen, Schilddrüsenknoten gefunden übrigens auf der Hals CT oder PET-Scanning zu haben, Ultraschall sollte auch genau durchgeführt werden, um die Anatomie der Schilddrüse und der Art des Knotens (n) bestimmen.

In Verbindung mit dem Ultraschall, Bluttests sollte die Schilddrüsenfunktion zu bestimmen, durchgeführt werden, und ich würde diese Nebenfunktionen (Calcium, Parathormon und Vitamin-D-Schätzungen) sollten ebenfalls gemessen werden, da 15% der Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen im Allgemeinen empfehlen auch haben Parat Krankheit.

Thyroglobulin ist von Nutzen bei der Bewertung von Schilddrüsenknoten gibt es keinen Beweis, dass Routinemessung von jedem Serum Calcitonin (für Markkrebs suchen) oder von Serum. Thyroglobulin ist sehr unspezifisch und erhöhte in einer Reihe von Schilddrüsenerkrankungen, sowohl gutartige und bösartige.

Der nächste Test sollte in der Regel Feinnadelaspirationszytologie (FNA) sein mit bestimmten Maßgaben (siehe unten).

Zusammenfassend sollten Untersuchungen wie folgt sein:

  • hochauflösende Ultraschall
  • Schilddrüsenfunktionstests (TSH als Minimum, mit T4 +/- T3)
  • Nebenschilddrüsenfunktion
  • FNA Zytologie von verdächtigen Knoten, gt; 1cm Knötchen
  • Kern Scan (nur, wenn die Funktion der Schilddrüse ist abnormal)

1. Ultraschall

Feige. 2: Ultraschall eines typischen Schilddrüsenknoten Ultraschall-Diagnostik der Schilddrüse und Lymphknoten sollten bei allen Patienten mit Verdacht auf Schilddrüsenknoten, Struma nodosa oder mit einem abnomality der auf einer anderen Art von Scan gesehen Schilddrüsen vorgenommen werden, wie beispielsweise ein CT oder PET-Scan.

Eine hochauflösende Ultraschall erfolgt am Knötchen zu sehen, obwohl es mehr Fragen als Antworten manchmal werfen. Mehr als 20% der Patienten im Ultraschall einen zweiten Knoten wird eine einzelne Knötchen auf Prüfung zu haben gedacht, und 10% der Patienten mit einem tastbarer Knoten wird nichts auf Ultraschall gefunden haben.

Eine Ultraschalluntersuchung kann keine definitive Antwort auf die Frage geben, ob ein Knoten gutartig oder bösartig ist, aber es kann charakteristische Markierungen sowohl zeigen, und zeigen, ob der Knoten eine Zyste (Abb. 2). Es kann auch die Anzahl der Knoten, deren Größe und Position in der Drüse, die Anwesenheit von Lymphadenopathie identifizieren, und wenn die Knötchen haben verdächtige Merkmale Potential Malignität hindeutet.

Die Kriterien, die Malignität eines Knotens im Ultraschall vorschlagen (Abb. 3) sind:

  • Mikrokalk
  • unregelmäßigen Grenzen
  • markierte hypoechogenicity
  • extraglanduläre Erweiterung
  • hoher Blutfluss innerhalb der Knötchen
  • größer eher als breite Form

2. Fein Nadelaspiration (FNA) Zytologie

Das Aufkommen von Feinnadelaspirationszytologie (FNA) mehr als 30 Jahren deutlich verbessert unsere Fähigkeit, Schilddrüsenknoten zu diagnostizieren und entsprechend zu behandeln, und führte zu einer mehr als 30% ige Reduktion der Anzahl der Operationen bei gutartigen Erkrankungen in den 1980er Jahren. Obwohl Ultraschall und Kern Abtastung kann eine Wahrscheinlichkeit geben, dass ein Klumpen gutartig oder bösartig ist, kann nur eine Biopsie wirklich die Frage in irgendeiner Art und Weise endgültig beantworten.

In diesem Test eine sehr feine Nadel (25-27 gauge) wird in den Knötchen eingeführt und einige für den Zytologen entfernten Zellen unter dem Mikroskop zu untersuchen. Der Zytologe stellt dann fest, ob der Knoten gutartig oder bösartig ist (Fig. 4). Feige. 4: Ultraschall-geführte FNA Schilddrüse Zytologie

Zytologie ist relativ schmerzlos, kann mit oder ohne Lokalanästhesie durchgeführt werden und sollte idealerweise unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden. Dies sorgt für eine präzise Nadelplatzierung und reduziert somit unbefriedigend (oder Nicht-Diagnose ) Proben und verbessert die diagnostische Genauigkeit.

Ultraschallführung ist sehr wichtig im Falle von fluidgefüllten (cystic) Klumpen. Unweigerlich der Flüssigkeitsinhalt wird keinen Hinweis auf Malignität geben, aber Biopsie einer verdickten Cystenwand unter Ultraschallkontrolle kann eine ansonsten unerkannt Schilddrüsenkrebs identifizieren.

FNA sollte in der Regel auf Knötchen beschränken gt; 1 cm in der Größe, wie sie die größeres Potential als klinisch signifikante Krebsarten haben. Gelegentlich Knötchen lt; 1cm sollte biopsiert werden, wenn sie eine verdächtige Ultraschall Aussehen haben, oder wenn es Lymphadenopathie (vergrößerte Lymphknoten im Nacken) zugeordnet ist.

Diagnosegenauigkeit eines FNA eines verdächtigen Lymphknoten wird verbessert, indem nicht nur auf der Zytologie suchen, sondern auch durch ein Aspirat Senden für Thyreoglobulin Schätzung. Die Lymphknoten sollten nicht Thyroglobulin, enthalten also, wenn es vorhanden ist, dies deutet darauf hin, dass der Knoten eine Metastase von einem Schilddrüsenkrebs enthält.

FNA ist nicht für überaktive oder «heißen» Knoten empfohlen, auf eine Schilddrüsen-Kern Scan zu sehen. Diese sind selten bösartig und sie werden oft Zellveränderungen zeigen, dass Schilddrüsenkrebs nachahmen, was zu einer irreführende Diagnose und möglicherweise eine unnötige Operation.

Die Ergebnisse der Schilddrüsen FNA sollte immer in Hinblick auf die klinischen Befunde interpretieren und wenn die Zytologie Tally nicht mit dem, was bei der Untersuchung gefunden wurde, dann sollte die FNA wiederholt werden, oder in Betracht gezogen, um den Klumpen zu entfernen. Klinisch verdächtige Knötchen sollten wirklich als bösartig trotz negativer Zytologie angesehen werden, bis die histologische Diagnose wurde bestätigt.

Zytologie ermöglicht präzise Diagnosen in Kolloid Knötchen und entzündliche Erkrankungen der Schilddrüse (Hashimoto gemacht werden’s, De Quervain’s und Tuberkulose). Papilläre, medullären werden anaplastischen Krebs und Schilddrüsen Lymphome mit Leichtigkeit diagnostiziert, aber die Diagnose von Krebserkrankungen follicular ist praktisch unmöglich, da zelluläre Veränderungen allein sind ungenügend, um die Diagnose zu stellen. Wenn die Pathologie bizarr ist, muss Markkrebs durch Färbung für Calcitonin und Serumcalcitonin Analyse ausgeschlossen werden. Es ist am besten alle verdächtigen Zytologie chirurgisch zu behandeln.

Die Klassifizierung der Ergebnisse der Feinnadelaspirations- ist komplex und wurde als entweder nicht-diagnostische, gutartig, verdächtig (atypisch) oder bösartig in der Regel interpretiert. Die neuesten Richtlinien der American Thyroid Association empfehlen die strukturiertere Bethesda-Reporting-System für die Schilddrüsen Zytologie, von den USA in Bethesda, National Cancer Institute entwickelt.

Die Ergebnisse der zytologischen in der Bethesda Klassifikation kann sein:

Nicht Diagnose- oder unbefriedigend (Entartungsrisiko: 1-4% ): Unzureichende Anzahl von Zellen wurden abgesaugt, so dass die FNA wiederholt werden sollte. Wenn noch nicht Diagnose, dann hängt das Management von klinischen Verdacht, Patientenwünsche & Ultraschallbild (siehe Abschnitt weiter unten auf «Should FNA wiederholt werden?»).

gutartig(Oder auch nicht bösartig) (Entartungsrisiko: 0-3% ): Dies sind Kolloid oder hyperplastische (adenomatösen) Knötchen oder Thyroiditis, und sind sehr geringes Risiko Läsionen. Diese können in der Regel folgen bis klinisch, mit oder ohne wiederholte FNA, vorausgesetzt, es gibt keine anderen Risikofaktoren (Abb. 5). In Fällen mit hohem Risiko wird Schilddrüse lobectomy gerechtfertigt.

Ist Größe von Knötchen wichtig? Es ist noch unklar, aus den Beweisen, ob Patienten mit Knötchen gt; 4cm groß und gutartigen Zytologie, tragen ein höheres Risiko von Malignomen und sollten anders als solche mit kleineren Knoten verwaltet werden.

Unbestimmte / Atypia oder follikulären Läsionen unklarer Signifikanz (AUS / FLUS) (Entartungsrisiko: 5-15% ): Einige 3 bis 6% der Schilddrüse FNAs nicht leicht klassifiziert in die gutartige, verdächtige oder bösartige Kategorien. Die AUS / FLUS Gruppe bietet für diese kleine Minderheit von FNA Ergebnisse und sollten sparsam verwendet werden. Sollte ein ähnliches Ergebnis auslösen eine enge Regime verfolgen, mit wiederholten FNA bei 3 Monaten. Wenn es andere Hochrisikofaktoren sind, ist es sicherer, die Läsion durch Hemithyreoidektomie zu entfernen.

Das follikuläre Neoplasie (inc Hurthle Zelle Neoplasie -. HCN) ( Entartungsrisiko: 15-30% ) : Dieses Ergebnis ist in der Regel aufgrund einer follikulären Läsion oder Verdacht auf follikulären Krebs, die durch FNA (Abb. 6) bestimmt wird, kann nicht sein. Typischerweise haben diese Läsionen hohe Zellularität, kann eine Fülle von Hurthle Zellen enthalten, und Kolloid ist kaum oder nicht vorhanden. Das Kennzeichen ist jedoch eine gestörte Cytoarchitektur: follikulären Zellen sind überwiegend in mikrofollikuläre oder trabekulären Gruppen, Zell Crowding und überlappend angeordnet auffällig, und die follikulären Zellen sind in der Regel größer als normal. Diese Läsionen sollten (durch einen Hemithyreoidektomie normalerweise) entfernt werden und auf formale Histologie unterzogen.

Malignitätsverdächtig (Entartungsrisiko: 60-75% ): I f nur 1 oder 2 kennzeichnenden Merkmale des papillären Krebs vorhanden sind, wenn sie nur fokale und nicht weit verbreitet überall in der follikulären Zellpopulation sind, oder wenn die Probe dünn ist, zelluläre, eine maligne Diagnose kann nicht mit Sicherheit durchgeführt werden. Solche Fälle treten mit einer gewissen Regelmäßigkeit, und sie sind am besten eingestuft als “malignitätsverdächtig,” oder qualifizierte sich als “Verdacht auf Papillarkarzinom.”

Knötchen verdächtig für Papillarkarzinom genannt werden in der Regel auf die gleiche Weise wie ein bestätigter Krebs behandelt, durch totale Thyreoidektomie (gelegentlich durch Hemithyreoidektomie), und in der Regel mit zentralen Knoten Dissektion. Die meisten (60% -75%) unter Beweis stellen papillären Karzinomen zu sein, und der Rest sind in der Regel gutartig follikulären Adenomen.

Malignant ( Entartungsrisiko: 97-99% ) : Dies tritt in 3-7% der FNAs, wenn die Zytologie von Schilddrüsenkrebs (Abb. 7) Diagnose ist. Der Patient wird in der Regel auf eine Operation empfohlen werden, in der Regel totale Thyreoidektomie und zentrale Halsdissektion, aber es gibt Ausnahmen bei Patienten mit sehr geringem Risiko microcancers, und bei denen, die medizinischen Bedingungen haben, die eine Operation oder diejenigen ausschließen, die eine begrenzte Lebensdauer haben. Der Umfang der Operation hängt von der Art des Tumors, seiner Größe und der Tumor-Staging.

Sollte FNA wiederholt werden?

die Nicht-Diagnose FNA Ergebnis Kombination mit den Ultraschalleigenschaften des Knotens, die Bösartigkeit könnte darauf hindeuten, ist der beste Ansatz, um zu entscheiden, ob ein Knoten Operation benötigt. Wenn es nicht-diagnostische Ergebnisse wiederholt, aber US Aussehen ist gutartig, dann genaue Beobachtung oder diagnostische Hemithyreoidektomie angemessen ist.

Wenn jedoch neben der nicht-diagnostische FNA gibt verdächtige Ultraschall Merkmale klinischen Merkmale der Bösartigkeit sind, oder der Knoten ist mehr als 20% während der Überwachung aufgewachsen, dann sollte der Operation betrachtet werden.

Wenn es anfangs gutartigen Zytologie ist und es deckt sich mit den klinischen Befunden, ist es ein sehr geringes Risiko von Fehldiagnosen. Jedoch fand eine aktuelle Studie, dass die FNA Wiederholung kann ein gutartiges Ergebnis zu einem bösartigen / Verdächtige in mehr als 13% der Patienten verändern. In der Mehrzahl der Fälle, korrigiert die Wiederholung falsch zytologische Interpretation der Ergebnisse andere als kolloidale Struma, insbesondere Hashimoto-Thyreoiditis und regressive Veränderungen. Sie schlugen vor, dass bei rund einem Jahr bei Patienten mit gutartigen Zytologie FNA Wiederholung kann die Rate der nicht diagnostizierten Tumoren zu verringern.

3. Nuklearmedizin Scan

Feige. 8: Thyroid Kern Scan mit «kalten» Knötchen Wenn es Hinweise auf Hyperthyreose (Überfunktion) auf den Schilddrüsenfunktionstests dann eine Nuklearmedizin-Scan, entweder mit radioaktivem Jod oder Technetium-Scan ist, wird angezeigt, um die Ursache zu ermitteln. Dies wird zwischen Graves diskriminieren’ Krankheit, toxische multinodular Kropf und eine toxische Schilddrüsenknoten (Plummer’s Krankheit).

Es gibt kaum einen Nutzen bei der Durchführung der Schilddrüse Kern Scan bei Patienten gewonnen werden, die eine normale Schilddrüsenfunktion haben, wie es gutartige und bösartige Knötchen sortieren nicht aus.

Knötchen durch radioaktive Jod-Scans erfasst werden als kalte klassifiziert (80%), warm (15%) oder heiß (5%). Wenn ein Knoten nicht Schilddrüsenhormone produziert, oder ist vorwiegend zystische, dann wird es keine signifikanten Mengen von radioaktivem Jod aufzunehmen und «kalt» auf dem Scan angezeigt. Kalte Knoten sind jedoch nur 1-2% eher bösartig zu sein, also nukleare Scan nicht hilfreich ist es, die Notwendigkeit einer Operation zu bestimmen.

Ein Knoten, der aktiv wird Hormon produziert wird, um die radioaktive Jod und dunkler oder «heiß» auf dem Scan angezeigt. Fast alle «heißen» Knoten sind gutartig und nicht FNA Zytologie erfordern, da es wegen der zellulären Veränderungen von Hyperaktivität kann irreführend sein (Abb. 8).

Chirurgie für Schilddrüsenknoten

Also, was soll mit diesen Schilddrüsenknoten getan werden? Im Falle des bösartigen Knötchen Die Antwort ist in der Regel leicht, wobei die meisten für eine Operation empfohlen. Dies beinhaltet in der Regel insgesamt thyroidectomy und zentralen Knoten Dissektion auf der Seite des Tumors, aber gelegentlich kann Hemithyreoidektomie in sehr geringem Risiko Krebserkrankungen geeignet sein. Weitere Informationen über Schilddrüsen-Krebs ist hier zu finden.

Im Falle des gutartige (nicht krebsartig) Knötchen. die Antwort wird immer komplexer. Wahre solitäre Knoten sind immer mit mehr Argwohn betrachtet, sondern stellte die FNA und Bildgebung eindeutig gutartig sind diese Knötchen beobachtet und in regelmäßigen Abständen überprüft werden können. Viele Patienten jedoch verlangen die Entfernung einfach für den Frieden des Geistes, und dies in der Regel erfordert Hemithyreoidektomie (Entfernung der gesamten einen Seite der Schilddrüse). Echte solitäre Knoten bei Kindern und jüngeren Männern sollte auch nur mit einem hohen Index der Verdacht beobachtet werden.

Die minimale Operation durchgeführt ist ein Hemithyreoidektomie, und viele Patienten fragen, warum nicht nur die Knötchen herausnehmen? Das Problem ist, dass die Operationen nur den Knoten entfernen, um eine höhere Komplikationsrate, ein hohes Risiko eines erneuten Auftretens und der Nachteil des Seins unzureichende Behandlung tragen, wenn sich herausstellt, eine unerwartete Krebs Knötchen zu sein. zurück an Redo-Operation gehen den Rest der Schilddrüse auf einer Seite mit früheren Teil thyroidectomy (Knötchen Entfernung nur) eine 10-fach höheres Risiko auf die Stimme zu entfernen in einem vernarbten Bereich bedienen zu müssen.

Auf der anderen Seite gibt es kein erhöhtes Risiko zur Recurrens wenn die Seite, auf die zuvor unberührt betrieben wird hat, wie in dem Fall einer Beendigung thyroidectomy, notwendig wegen eines unerwarteten Krebs in der ersten Seite. Deshalb ist bei einem Minimum eine vollständige Hemithyreoidektomie durchgeführt werden sollte, wenn Knötchen Operation in Betracht gezogen wird.

Im Falle eines dominant Knötchen in einem Meer von anderen Knoten, ist die beste Behandlung bestimmt, wie umfangreich die Krankheit geworden ist und ob eine Seite der Schilddrüse erhalten werden kann. In dieser Situation kann insgesamt thyroidectomy am besten einen fast sicheren zweiten Operation im späteren Leben zu verhindern. Wenn jedoch eine Seite nur wenige Teil Zentimeter große Knötchen aufweist, dann kann diese Seite in der Regel beibehalten werden, um die Chancen der Vermeidung der Notwendigkeit für lebenslang Thyroxin Tabletten zu maximieren.

Weitere Informationen über die Verwaltung von Struma kann auf der Webseite Goitre finden.

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