Ober Extremity tiefe Venenthrombose, Blutgerinnsel in der Hand.

Ober Extremity tiefe Venenthrombose, Blutgerinnsel in der Hand.

Ober Extremity tiefe Venenthrombose, Blutgerinnsel in der Hand.

Obere Extremitäten tiefen Venenthrombosen (UEDVT) ist ein zunehmend wichtiger klinische Einheit mit Potenzial für erhebliche Morbidität. Lungenembolie (PE) ist in bis zu einem Drittel der Patienten mit UEDVT. 1 Andere Komplikationen, wie der anhaltenden oberen Extremität Schmerzen und Schwellungen, die obere Hohlvene (SVC) Syndrom, und der Verlust der Gefäßzugang, kann das Deaktivieren und verheerend sein. 2 Obwohl einmal selten betrachtet, hat UEDVT häufiger in den letzten Jahrzehnten geworden. Dies ist direkt mit dem zunehmenden Einsatz von zentralen Venenkathetern für die Chemotherapie, Knochenmarktransplantation, Dialyse und parenterale Ernährung bezogen. UEDVT wurde dieser Katheter bis zu einem Viertel der Patienten in. 3 Aus diesen Gründen ist es zwingend notwendig, dass Ärzte UEDVT Risikofaktoren, Diagnosemöglichkeiten, Behandlungsalternativen und Prophylaxe-Schemata zu verstehen.

Pathogenese

UEDVT am häufigsten bezieht sich auf Thrombose der axillären und / oder subclavia. UEDVT wird als primär oder sekundär auf der Grundlage der Pathogenese eingestuft.

Primäre Thrombosis

Primäre UEDVT ist eine seltene Erkrankung (2 pro 100 000 Personen pro Jahr) 4, die entweder Anstrengung Thrombose (die so genannte Paget-Schroetter Syndrom) oder idiopathische UEDVT bezieht. Patienten mit Paget-Syndrom Schroetter entwickeln spontane UEDVT, in der Regel in ihren dominanten Arm, nach anstrengenden Aktivitäten wie Rudern, Ringen, Gewichtheben, oder Baseball Pitching, sind aber ansonsten jung und gesund. Die schwere Belastung verursacht Mikrotraumatisierung zum Behälter Intima und führt zur Aktivierung der Gerinnungskaskade. Signifikante Thrombose kann bei wiederholten Beleidigungen auf die Venenwand auftreten, vor allem, wenn mechanische Kompression des Schiffes auch vorhanden ist. 5

Thoracic-outlet-Obstruktion bezieht sich auf Kompression des neurovaskulären Bündels (Plexus brachialis, A. subclavia und V. subclavia), da sie die Thoraxapertur austritt. Obwohl diese Störung zunächst intermittierend, Positions extrinsische Vene Kompression verursachen, wiederholte Trauma auf das Schiff in dichten, perivaskuläre, faseriges Narbenbildung führen kann, dass die Vene beharrlich komprimieren wird. 6 Die Kompression der V. subclavia entwickelt sich typischerweise bei jungen Sportlern mit hypertrophe Muskeln, die schweres Heben zu tun oder vollständig ihre Arme verschleppen. Halsrippen, lange Querfortsätze der Halswirbelsäule, musculofascial Bands und clavicular oder erste Rippe Anomalien werden manchmal bei diesen Patienten gefunden. Daher sollte der Halswirbelsäule und Brust normale Filme bei allen Patienten erreicht werden Auswertung für Thoracic-outlet-Syndrom unterziehen. 7

Im Gegensatz zu Patienten mit Paget-Syndrom Schrötter, Patienten mit idiopathischer UEDVT haben keine bekannten Auslöser oder offensichtliche Grunderkrankung. Idiopathische UEDVT kann jedoch mit okkulten Krebs in Verbindung gebracht werden. In einer Studie wurden ein Viertel der Patienten mit idiopathischer UEDVT präsentiert mit Krebs (am häufigsten Lungenkrebs oder Lymphome) diagnostiziert innerhalb von 1 Jahr der Follow-up. Die meisten dieser Krebsarten wurden während der ersten Woche der Einlieferung ins Krankenhaus für die Venenthrombose entdeckt. 8

Die Prävalenz von Hyperkoagulationszuständen bei Patienten mit UEDVT ist unsicher, weil Beobachtungsstudien unterschiedliche Ergebnisse (Tabelle 1) melden. 1,9-12 ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ Weiterhin für Gerinnungsstörungen Screening umstritten ist und noch nie hat sich als kosteneffizient gezeigt. Die Ausbeute dieser Tests ist am höchsten bei Patienten mit idiopathischer UEDVT, einer Familiengeschichte von tiefen Venenthrombosen (DVT), einer Geschichte von rezidivierenden, unerklärliche Verlust der Schwangerschaft, oder eine persönliche Geschichte eines früheren DVT präsentiert. Ärzte, die ein Leben lang Antikoagulation für Protein C, Protein S und Antithrombin III Mängel sollten für diese seltenen Ursachen erblicher Thrombophilie empfehlen testen. In unserer Praxis testen wir für Faktor V Leiden, Prothrombin-Gen-Mutation, Hyperhomocysteinämie und Antiphospholipid-Antikörper. Erhöhte Antiphospholipid-Antikörper in Gegenwart von UEDVT die Diagnose des Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom etablieren. Wir managen diese Patienten mit unbestimmter, intensive Antikoagulation mit einem Ziel International Normalized Ratio (INR) von 3,0 bis 4,0. 13 Hyperhomocysteinämie ist leicht mit Folsäuresupplementation korrigiert. Die optimale Dauer der Antikoagulation für eine thrombotische Ereignis mit anderen hypercoagulable Erkrankungen assoziiert sind, wie Faktor V Leiden oder koexistierenden Thrombophilien, ist unbekannt. 14

TABELLE 1. Die Prävalenz von Gerinnungsstörungen bei Patienten mit UEDVT

Sekundäre Thrombosis

Sekundäre UEDVT entwickelt bei Patienten mit zentralen Venenkatheter, Schrittmacher, oder Krebs und ist für die meisten Fälle von UEDVT. Katheter-assoziierten Thrombose wird durch mehrere Faktoren verursacht werden. Die Behälterwand kann während der Einführung des Katheters oder während der Infusion von Medikamenten beschädigt werden. Auch kann der Katheter Blutfluß durch die Vene und die Ursache Bereiche Stase behindern. Patienten mit falsch platzierte Katheter sind eher tiefe Venenthrombose zu entwickeln. Blutfluß schnellsten in dem SVC, die ausreichend die Infusat verdünnen kann und das Risiko von Thrombophlebitis reduzieren. 3 sollte daher Katheterspitzen im unteren Drittel des Behälters oder an der Verbindung der oberen Vena cava und rechten Vorhofs positioniert werden kann. 15

Die Symptome und Zeichen

Axillary oder subclavian Venenthrombose kann gelegentlich völlig asymptomatisch. obwohl, klagen die Patienten von vagen Schulter oder Nacken Beschwerden und Arm Ödem Häufiger. 1 Wenn Thrombose Obstruktion der oberen Hohlvene verursacht, kann der Patient klagen über Arm und Gesichtsödeme, Kopf Fülle, verschwommenes Sehen, Schwindel oder Atemnot. 16

Patienten mit thorakalen Obstruktion kann Schmerzen haben, die in der vierten und fünften Ziffern über den medialen und Unterarm, zurückzuführen auf eine Verletzung des Plexus brachialis ausstrahlt. Die Symptome können mit Hyperabduktion der Schulter oder Heben sein positionsabhängig und verschlechtern. Wenn Thoracic-outlet-Syndrom vermutet wird, sollte der Prüfer die Supraklavikulargrube für Plexus brachialis Zartheit abtasten, die Hand zu untersuchen und für Atrophie Arm und führen Provokationstests, wie Adson-und Wright Manöver. Um die Adson-Test durchführen, erstreckt sich der Prüfer den Arm des Patienten auf der betroffenen Seite, während der Patient den Hals erstreckt und dreht den Kopf in Richtung der gleichen Seite. Eine Schwächung des Radialpuls mit tiefer Inspiration schlägt Kompression der A. subclavia. Wright Manöver Tests für die Reproduktion von Symptomen und Schwächung des radialen Impuls, wenn die Schulter des Patienten wird entführt und der Humerus wird von außen gedreht. 7

Die körperliche Untersuchung kann minderwertiges Fieber zuzuschreiben Thrombose offenbaren. Höhere Fieber kann septische Thrombophlebitis vorschlagen oder der zugrunde liegenden Tumoren bei Patienten mit Krebs in Beziehung gesetzt werden. SVC-Syndrom reduziert den venösen Rückstrom zum Herzen und, wie PE, können Sinus-Tachykardie führen. Patienten mit UEDVT kann leichte Zyanose der betroffenen Extremität haben, eine spürbare Ausschreibung Kabel, 17 Arm und Hand Ödeme, supra-Fülle, jugularvenöse Aufblähung und möglicherweise geweitete Haut Kollateralvenen über die Brust oder Oberarm. 1 Wenn ein zentraler venöser Katheter vorhanden ist, ein oder mehrere Ports okkludiert werden. 16

Die Anzeichen und Symptome von UEDVT (Tabelle 2) sind jedoch unspezifisch und kann bei Patienten mit Lymphödem, neoplastischen Kompression der Blutgefäße, Muskelverletzung oder oberflächlicher Venenthrombosen auftreten. Weniger als die Hälfte dieser symptomatischen Patienten haben Bildgebung Beweise für eine UEDVT. Daher ist es wichtig, die Diagnose mit objektiven Tests, um zu bestätigen oder auszuschließen. 1

TABELLE 2. Geben Zeichen und Symptome der UEDVT

Antikoagulation

Antikoagulation ist der Eckpfeiler der Therapie. Antikoagulation hilft Durchgängigkeit venöser Kollateralen halten und reduziert Thrombus Ausbreitung auch wenn das Gerinnsel nicht vollständig lösen. 3 Typischerweise wird unfraktioniertes Heparin als «Brücke» zu Warfarin eingesetzt. Auch niedermolekulare Heparin als Brücke kann sicher und wirksam für die ambulante Behandlung sein, oder zur Reduzierung der Dauer des Krankenhausaufenthalts. 21 Warfarin oder andere Anti-Vitamin K, werden typischerweise für mindestens 3 Monate fort, mit einem Ziel INR von 2,0 bis 3,0. 17 Wir empfehlen mindestens 6 Monate der Antikoagulation Therapie, wenn eine Koagulationsanormalität erkannt wird.

Die Thrombolyse

Junge und gesunde UEDVT Patienten haben erhebliche Morbidität langfristigen, wenn nur mit herkömmlichen Antikoagulation behandelt. 22,23 ⇓ Thrombolyse stellt frühen venösen Durchgängigkeit minimiert Beschädigung des Schiffes Endothel, und reduziert das Risiko von Langzeitkomplikationen, vor allem die beunruhigende postthrombotischen Syndrom, das durch eine chronische Arm und Hand Schmerzen und Schwellungen gekennzeichnet ist. 17,22,23 ⇓ ⇓ Im Gegensatz dazu ist die Thrombolyse selten zur Behandlung der unteren Extremität DVT, weil diese Patienten werden durch das potentielle Risiko einer chronischen Bein Quellung im allgemeinen nicht ausreichend betroffenen verwendet. 24

Der Katheter gerichtete erreicht Thrombolyse höhere Raten der vollständigen Gerinnselauflösung mit niedrigeren Dosen von Medikamenten und reduziert das Risiko für schwerwiegende Blutungen im Vergleich zu systemischen Thrombolyse. Der Katheter sollte so nah an der Gerinnsel wie möglich positioniert werden; andernfalls wird Collateralkreislauf die Medikamente tragen vom Thrombus entfernt. 25 Thrombolyse funktioniert am besten, wenn sie innerhalb von mehreren Wochen nach dem Auftreten der Symptome verwendet, da progressive Thrombus Organisation ihre Wirksamkeit zu späteren Zeitpunkten beschränken. 17,25,26 ⇓ ⇓

Viele Fallserie von Thrombolyse bei sorgfältig ausgewählten Patienten haben hervorragende Ergebnisse berichtet mit nur geringen Blutungskomplikationen, wie gelegentliche Hämatome oder bei der Blutabnahme oder Katheter-Sites Nässen. 25,27-29 ⇓ ⇓ ⇓ Die Thrombolyse Studien sind jedoch klein, so dass die Risiken der intrakranielle oder gastrointestinalen Blutungen nicht vollständig verstanden werden, obwohl sie wahrscheinlich die für Katheter gerichtete Thrombolyse der unteren Extremität DVT (Tabelle 5) approximieren. 30-32 ⇓ ⇓

Tabelle 5. Gefahr Dur- und Moll-Blutungskomplikationen mit Thrombolyse *

Die besten Thrombolyse Kandidaten sind jung, ansonsten gesunden Patienten mit primärer UEDVT, Patienten mit symptomatischer SVC-Syndrom, und diejenigen, die Erhaltung eines obligatorischen zentralen Venenkatheter erfordern. Gegenanzeigen sind aktive Blutungen, Neurochirurgie innerhalb der letzten 2 Monate, eine Geschichte von hämorrhagischem Schlaganfall, Überempfindlichkeit gegen den Thrombolytikum und Chirurgie innerhalb der letzten 10 Tage. Heparin wird gewöhnlich gleichzeitig mit dem Thrombolytikum gegeben Thrombusbildung um den Katheter zu verhindern. 17 Venenpunktionen, intramuskuläre Injektionen und invasive Verfahren sollten minimiert werden.

Keine kontrollierte Studien haben die verschiedenen Thrombolytika verglichen. Obwohl Urokinase ein wirksames thrombolytisches ist, 25,29 ⇓ es seit 1999 in den Vereinigten Staaten nicht verfügbar, weil die Food and Drug Administration Bedenken hinsichtlich der Sicherheit des Herstellungsprozesses erhöht. Anschließend hat Abbott Laboratories die Sorgen von der Food and Drug Administration erhöht angesprochen und hofft Abbokinase innerhalb des nächsten Jahres wieder einführen.

Streptokinase, ein alternatives thrombolytisches Mittel, hat eine hohe Rate von allergischen Reaktionen und kann unwirksam sein, wenn innerhalb weniger Monate nach einer vorherigen Dosis oder Streptokokken-Infektion verabreicht. Daher ist rekombinanten Gewebeplasminogenaktivator (rt-PA), die derzeit die Mittel der Wahl für UEDVT in den Vereinigten Staaten zu behandeln. An unserem Institut, Katheter gerichtete rt-PA ist in der Regel als Dauerinfusion von 1 bis 2 mg / h für mindestens 8 Stunden verabreicht werden. Serielle venography wird verwendet, Ansprechen auf die Behandlung zu bewerten. Chang und Kollegen 26 haben eine innovative, erfolgreiche Technik der Bereitstellung von rt-PA innerhalb von 15 Minuten über einen Pulsspray Katheter eingelegt in der blockierenden Thrombus berichtet. Dieses Verfahren kann so wirksam wie längere Infusionen sein und ein geringeres Risiko von Blutungen führen.

Perkutane mechanischen Thrombektomie mit Geräten wie dem AngioJet (Possis Medical Inc.) wird oft in Kombination mit Thrombolytika (Abbildung 2). Dieses Verfahren kann große Mengen von Thrombus schnell extrahieren, wodurch die Dosis und Dauer der thrombolytischen Therapie zu reduzieren. 33

Figur 2. Eine 51-jährige Gewichtheber klagt über den rechten Arm Schmerzen. Initial venogram (a) zeigt verstopften rechten Achsel und subclavia mit Fluss durch Kollateralen (Pfeil). Nach perkutaner Thrombektomie (b), gibt es anhaltende Okklusion des proximalen Vena subclavia (SV) (Pfeil). Nach Thrombolyse (c) ist die V. subclavia (SV) vollständig Patent, mit Strömung in die brachiocephalica (BCV). Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Michael F. Meyerovitz, MD, St. Vincent Hospital, Worchester, Mass.

Chirurgie

Mehrere Studien haben die Bedeutung der Beseitigung der Venenkompression bei Patienten mit primärem UEDVT betont das Risiko einer wiederkehrenden Thrombose und Langzeit Morbidität zu verringern. 17,27 ⇓ Deshalb wird nach einer erfolgreichen Thrombolyse, wiederholen Ultraschall oder Venographie im neutralen und Schulter entführten Position kann helfen, festzustellen, ob Vene Kompression vorhanden ist (Abbildung 3) ist. 17 Die meisten Gefäßchirurgen empfehlen frühe chirurgische Korrektur der extrinsischen Venenkompression, 17,27,34 ⇓ ⇓, die in der Regel Resektion eines Teils der ersten Rippe oder Schlüsselbeins verbunden ist. 2 Lysis von dichten Adhäsionen um die Vena subclavia auch erforderlich sein, wenn anatomische Anomalien chronische verursacht haben, Trauma des Gefäßes wiederholt. 6 Nach der Operation kann venography Rest Stenose beurteilen zu können, die mit Ballon venoplasty behandelt werden sollten; Wenn dies nicht gelingt, kann Vene Stenting in Betracht gezogen werden. Die langfristige Durchgängigkeit hat mit diesem multimodalen Ansatz dokumentiert. 23,27,35,36 ⇓ ⇓ ⇓ Surgical Thrombektomie wieder venösen Durchgängigkeit aber ist invasiv, birgt das Risiko einer Vollnarkose und kann von Pneumothorax und Plexus brachialis Schaden kompliziert sein. Deshalb behalten wir uns diese Technik für refraktären Fällen. 17

Figur 3. Venogram zeigt intermittierenden Kompression (Pfeil) der linken Achsel-subclavia mit Armabduktion. Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Magruder C. Donaldson, MD, Brigham and Womens Hospital, Boston, Mass.

Nach Thrombolyse, bevorzugen wir eine Studie der konservativen Therapie eher als frühe chirurgische Dekompression bei Patienten mit Thoracic-outlet-Syndrom. Die konservative Behandlung, die eine strukturierte physikalische Therapie-Programm umfasst Muskeln Komprimieren der Vena subclavia, Gewichtsverlust, wenn fettleibig, und nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente zu lösen, kann die Notwendigkeit einer Operation vermeiden. Diejenigen mit neurologischen Symptomen aufgrund Thoracic-outlet-Syndrom erfordern normalerweise mindestens mehrere Monate der physikalischen Therapie, bevor Verbesserung festgestellt wird. 7

Patienten mit UEDVT die Gegenanzeigen für Antikoagulation, wie Magen-Darm-Blutungen haben, oder Patienten, die PE trotz adäquater Antikoagulation entwickeln können Kandidaten für die SVC-Filter Platzierung sein. SVC-Filter sind nicht weit verbreitet, da die Daten im Hinblick auf ihre Sicherheit und Wirksamkeit sind spärlich. Es gibt Bedenken, dass die Risiken der SVC-Filter, einschließlich Filter Migration, Dislokation, Bruch, und die Ausfällung von SVC-Syndrom, die Vorteile überwiegen, vor allem, weil fatal PE von UEDVT selten berücksichtigt. Die sehr begrenzte Studien, die zeigen, abgeschlossen worden sind, dass SVC-Filter sind wahrscheinlich sicher und dass sie Schutz gegen klinische PE. 37,38 ⇓

Komplikationen und Prognose

Bis zu einem Drittel der Patienten mit UEDVT haben PE. Selten 1, PE sekundär zu UEDVT können wiederkehrende und tödlich sein, trotz ausreichender Heparintherapie. Katheterentfernung ist auch ein Risikofaktor für PE. Als Katheter zurückgezogen werden, Fibrin Scheiden den Katheter ablösen kann, brechen lose von der Gefäßwand und embolisieren. 16

Die post-thrombotischen-Syndrom, verursacht durch venöse Hypertension sekundäre Obstruktion und valvular Verletzung, variiert von milden Ödem mit wenig Beschwerden zu Betäubungs Gliedmaßen mit Schmerzen und Geschwüre Schwellung. Abgestufte Kompressionsstrümpfe deutlich die Rate des postthrombotischen Syndroms bei Patienten mit unteren Extremität DVT reduzieren. 39 Daher empfehlen wir Presshülsen für alle symptomatischen Patienten mit akutem UEDVT absolviert. Diejenigen mit refraktärer Schwellung müssen diese Hülsen zu verwenden, auf unbestimmte Zeit.

Die Frequenz des postthrombotischen Syndroms in UEDVT Patienten nur mit konventionellen Antikoagulation behandelt ist unsicher, weil Studien klein sind und berichten widersprüchliche Ergebnisse. So wenig wie die Hälfte, so viele wie drei Viertel dieser Patienten, die diese langfristige Komplikationen entwickeln können. 22,40,41 ⇓ ⇓ multimodale Therapie, die Thrombolyse enthält, werden diese Symptome in der Mehrzahl der Patienten zu verhindern. 22,35,36,40 ⇓ ⇓ ⇓ Die mit primären UEDVT sind in der Regel jung und gesund, aktiver, länger zu leben, und nicht von anderen chronischen Erkrankungen geplagt. Daher sollten sie eine aggressivere Behandlung, wie die Thrombolyse und Korrektur der Obstruktion, erhalten das Risiko einer chronischen venösen Insuffizienz zu reduzieren. Patienten mit sekundären UEDVT weniger durch Symptome gestört und sind oft nicht Kandidaten für eine Operation oder Thrombolyse, so eine konservative Behandlung mit Antikoagulation allein wird generell empfohlen. Diese Patienten haben eine sehr hohe kurzfristige Mortalitätsraten im Vergleich zu Patienten, die unteren Extremitäten tiefe Venenthrombose haben. Die meisten sterben an zugrunde liegenden medizinischen Probleme wie Infektionen, Krebs oder Multisystem-Organversagen und nicht von Komplikationen der UEDVT (Tabelle 6). 42

Tabelle 6. Die Langzeitprognose von konventionellen und multimodale Therapien für UEDVT

Andere Komplikationen sind SVC-Syndrom, septische Thrombophlebitis, Ductus Obstruktion und brachial plexopathy. 2 Verlust des Gefäßzugangs kann besonders problematisch sein, wenn UEDVT Verabreichung von essentiellen Medikamenten oder Ernährung verhindert.

Prophylaxe

Auf der Basis von Studien, die von Bern et al 43 und boraks et al, 44 einige Ärzte verschreiben eine «Mini-Dosis» (1 mg) von Warfarin täglich auf ihren Krebspatienten mit zentralvenösen Kathetern potentiell das Risiko einer nachfolgenden UEDVT reduzieren. Diese niedrige Dosis in der Regel nicht die Prothrombin-Zeit verlängern oder klinische Blutungen verursachen. Patienten mit schlechter Ernährung, Bezieher Breitbandantibiotika, oder solche mit fortgeschrittener Lebererkrankung oder Lebermetastasen kann nicht geeignete Kandidaten für Warfarin Prophylaxe sein, weil in diesen Fällen auch die winzige Dosis von 1 mg ausreichend sein kann, die Prothrombin-Zeit übermäßig zu erhöhen .

Niedermolekulares Heparin ist eine Alternative für UEDVT Prophylaxe bei Krebspatienten mit zentralvenösen Kathetern zu Warfarin. 45 Monreal und Kollegen zeigten, dass einmal täglich eine subkutane Verabreichung von 2500 IE Dalteparin beginnend 2 Stunden vor der Einführung des Katheters stark die Häufigkeit von UEDVT reduziert. Es gab keine Blutungskomplikationen, auch wenn die Patienten eine Chemotherapie erhalten, die Knochenmarksuppression verursacht. Niedermolekulares Heparin ist eine bessere Wahl als Warfarin zur Prophylaxe von Patienten mit Leberfunktionsstörungen oder Unterernährung.

Zukünftige Richtungen

Zukünftige Untersuchungen sollten die Sicherheit und Wirksamkeit von niedermolekularen Heparin als Monotherapie oder als Brücke zu Warfarin beurteilen und auch die optimale Dauer der Antikoagulation für UEDVT definieren. Obwohl aggressive multimodale Behandlung, wie Thrombolyse und chirurgische Dekompression, im Allgemeinen für Patienten mit primärer UEDVT empfohlen wird, sollte diese Praxis kritisch mit prospektiven klinischen Studien evaluiert werden.

Vorläufige Studien deuten darauf hin, dass die Ultraschall (ohne Pharmakotherapie) kann eine Thrombolyse durch die Verbesserung enzymatische Fibrinolyse beschleunigen und den Thrombus mechanisch zu stören. 46 Deutlich niedrigere Dosen von Thrombolytika können wirksam sein, wenn sie in Kombination mit Ultraschall verwendet, wodurch Blutungskomplikationen zu reduzieren. Weitere Forschung ist notwendig, um die Sicherheit und Wirksamkeit dieses neuen Behandlungsansatz zu bewerten.

Anerkennungen

Wir danken Arthur A. Sasahara, MD, für seine Ermutigung, Beratung und kritische Überprüfung dieses Papiers.

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