Die chirurgische Behandlung von großen substernal …

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Die chirurgische Behandlung von großen substernal ...

Abstrakt

Stichwort: Substernalen Kropf, operative Ansatz, Ultraschallmesser, Komplikationen

Einführung

Klinische Daten

Informationen zum Patienten

Von den 12 Patienten waren 5 Männer und 7 Frauen waren, mit einem Alter von 28

62 Jahre (Durchschnittsalter von 51). Die mittlere Dauer der Krankheit bei den Patienten betrug 3-60 Monate. Tastbare vorderen Halsmasse wurden in allen 12 Fällen festgestellt, aber die unteren Pole der Massen war nicht greifbar. Die Läsionen auf der linken Lappen wurden in vier Fällen auf der rechten Seite in 6 Fällen und bilaterale Seiten in zwei Fächern gesehen. Die Läsionen hatten eine maximale Größe von 15 cm &# X000d7; 6 cm &# X000d7; 5 cm und eine Mindestgröße von 8 cm &# X000d7; 5 cm &# X000d7; 4 cm. Elf Fälle zeigten Massen an den vorderen Mediastinum herabsteigen und Massen in das hintere Mediastinum verlauf wurden in einem Fall beobachtet. Die maximale Länge der Masse in der Brust absteigend betrug 9,5 cm, und das Minimum betrug 4 cm, mit einer durchschnittlichen Länge von 6,5 cm. Die Diagnose der substernal Kropf wurde durch frontale und seitliche Thorax-Röntgenuntersuchung, Farbe Ultraschall und CT-Scan bestätigt. Die postoperative histopathologische Untersuchung zeigte 10 gutartige Knotenstruma und 2 Fälle von Schilddrüsenadenom. Zwei Fälle wurden von Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen vor der Operation begleitet.

Klinische Manifestationen

Von den 12 Patienten, von denen 10 durch Genick Masse manifestiert wurden, 10 Fälle mit Brust Not und Enge präsentiert, 2 Fälle Schmerzen in der Brust hatte, 3 Fälle von Heiserkeit litt, 1 Fall entwickelt distention Halsvene und 2 Fälle didn&# X02019; t von irgendwelchen Symptomen klagen. Die körperliche Untersuchung ergab, dass alle Patienten zervikalen Massen hatten. Darüber hinaus könnte die untere Kante der Massen nicht erreicht, weil es die Sternoklavikulargelenk (Tabelle 1 und Abbildung 1) überschritten hatte.

Bilder zeigen vorderen Hals Massen.

Das linke Bild zeigt Tracheomalazie nach der Tumorentfernung. Das rechte Bild Ventilator-unterstützte Atmung nach Tracheotomie zu demonstrieren.

Nachbehandlung

Die Patienten wurden in einem 60 platziert&# X000b0; halb liegende Position nach der Operation, und die EKG-Überwachung und Überwachung der Sauerstoffsättigung wurde durchgeführt. Sterile Tracheotomie-Kit wurde vorbereitet für den Nacht Tracheotomie vorbereitet wurde. Beachten Sie unbedingt die Exsudat von Wundauflagen sowie das Eigentum und die Menge der Entwässerung. Hämostase-Medikamente wurden bei Bedarf gegeben. Hormone wurden verwendet, um Larynxödem bei Bedarf verhindern. Entsprechende Behandlungen sollten nach der Schilddrüse und der Nebenschilddrüsen, um den Schaden Ebene verwaltet werden.

Ergebnisse

Substernalen thyroidectomy wurde in allen 12 Patienten erfolgreich abgeschlossen. Unter ihnen unterzog sich 10 Fälle zervikalen niedrige Kragen-Form Schnitt Ansatz und 2 Fälle wurden an Gebärmutterhalskrebs niedrige Kragen-Form Schnitt durch medialen Sternotomie (Zervix-Brust kombiniert Schnitt) begleitet unterzogen. Es gab keine perioperative Blutungen und Schilddrüse Sturm. Die postoperative histopathologische Untersuchung bestätigte, dass es 10 Fälle von Knotenstruma waren, und 2 Fälle von Schilddrüsenadenom. Tracheomalazie und Trachealkollaps aufgetreten in einem Fall. Der Patient unterzog sich Tracheotomie und das Beatmungsgerät wurde 2 Tage lang verwendet und die Thoraxdrainage wurde 5 Tage lang aufbewahrt. Transient Hypokalzämie wurde in 1 Fall gesehen, die nach der oralen und intravenösen Verabreichung von Kalzium erleichtert. Darüber hinaus entwickelte ein Patient vorübergehende Heiserkeit, die nach einer intravenösen Infusion von Dexamethason für 3 Tage war erleichtert. Hypothyreose wurde in 1 Fall gefunden, und wurde nach 6 Monaten bei einer oralen Verabreichung von Levothyroxin-Natrium-Tabletten gewonnen. Keine rezidivierenden raumfordernden Läsionen wurden durch postoperative Follow-up und B-Mode-Ultraschall-Überprüfung des Halses entdeckt. Es gab keine mediastinal Anomalien. Alle Patienten wurden klinisch geheilt und aus dem Krankenhaus entlassen, und alle präoperativen Symptome verschwanden schließlich. Kein Rückfall ereignete sich während einer Follow-up-Frist von 3 Monaten bis 3 Jahren (Tabelle 2).

Auftreten von postoperativen Komplikationen

Diskussion

Substernalen Kropf bezieht sich auf die Schilddrüse Masse entlang Hautbrustbeins vom Hals bis zu den substernal Teil wächst, unterhalb der Thoraxapertur absteigt. Die derzeit akzeptierte Definition eines intrathorakalen Struma ist eine Schilddrüse mit mehr als 50% seiner Masse unterhalb der Thoraxapertur befindet [5, 6]. Es wird durch langsames Fortschreiten und einem längeren Krankheitsverlauf charakterisiert. Wenn die substernal Kropf die benachbarte Speiseröhre komprimiert, der Trachea, Nerven und Blutgefäße, dann würden die entsprechenden Symptome auftreten. Diese Symptome waren anhelation und Keuchen sekundär zu tracheale Kompression, obere Hohlvene Syndrom verursacht durch die obere Hohlvene Kompression [5], Heiserkeit verursacht durch Recurrens Kompression und Horner-Syndrom verursacht durch periphere adrenergen Nervenkompression [7]. Einige Patienten können asymptomatisch, und die Anomalien wurden durch körperliche Untersuchung nachgewiesen.

Die präoperative Untersuchung und Bewertung

Es ist von großer Bedeutung, dass die präoperative Röntgentest durchgeführt, CT, fibrolaryngoscopy, Schilddrüsen-Farb-Doppler-Ultraschall-Test, und die Funktion der Schilddrüse Erkennung im Hals und Brustbereich. Chest X-ray ergab oberen Mediastinum oder ovalen Schatten in oberen Mediastinum verbreitert. Der obere Rand wurde mit dem Gebärmutterhals verbunden. Die Trachea wurde verschoben aufgrund der Kompression [7, 8]. Farb-Doppler-Ultraschall-Test zeigte, dass die Schilddrüse Masse in dermalen Teil Brustbeins befand, mit Größen von Knötchen, zystische Degeneration und Verkalkung in den bilateralen Drüse variiert. CT-Untersuchung angezeigt Massen in oberen Mediastinum und die Größe, die innere pathologische Veränderungen und die Lage, die Beziehung mit den peripheren Geweben sowie die Verschiebung. Die MRT kann erzeugen Schnittbilder in beliebigen Ebene, die für die Entscheidung über die definitive Standort und eine genaue Differentialdiagnose von intrathorakalen Struma verwendet wird. Die Stimmbänder und ihre Bewegung auf fiberoptischen Laryngoskopie visualisiert werden. Schilddrüsenfunktionstest könnte helfen, funktionelle Veränderungen in der Schilddrüse zu erkennen, auf deren Grundlage aggressive präoperative Vorbereitung durchgeführt werden konnte Schilddrüse Sturm zu verhindern. Thyroid Radioisotop-Scan kann bestimmen, ob die intrathorakalen Masse Schilddrüsengewebe war.

Die intraoperative Verfahren

Allgemeine Anästhesie wurde mit Intubation umgesetzt. Allgemeine Anästhesie induziert mit fiberoptischen Bronchoskop geführte Intubation auf wach sollte eingeleitet werden, wenn Bronchialstenose entwickelt. Eine zervikale niedrigen kragenförmigen Einschnitt wurde in zehn Patienten der Studiengruppe eingesetzt, die unter direkter bronchoscopic Führung durchgeführt wurde. Wenn die Masse in der Größe klein war, wurde der untere Pol der Drüse unverblümt mit Zahlen distanzierte und nach oben gezogen, sanft und vom Brustbein danach getrennt. Wenn der Tumor groß und schwer war, die obere, innere und äußere Rand der Drüse zu ziehen, sollten vollständig getrennt. Die Masse wurde nach oben gezogen, durch eine stumpfe Dissektion entlang der Schilddrüse Kapsel gefolgt. Niedrigere Schiffe wurden unter direkter bronchoscopic Führung befreit. Wenn die Tumormasse zystische war, sollte der Tumor Stich- und Nadelaspiration der Zyste zuerst ausgeführt werden Tumorgröße zu schrumpfen, so dass es leicht aus durch den Hals-Schnitt herausgenommen werden konnte. Der untere Pol des intrathorakalen Struma wurde ausgerenkt klammerte fest an die Kapsel sanft mit alternativen Betrieb von scharfen und stumpfen Dissektion. Die Forderungen von niedrigeren Blutgefäße waren wegen der Versetzung nach grosser Kompression schwierig. In diesem Zustand grudging Präparation und Ligatur nicht empfohlen wurde, vor allem, wenn der untere Pol des Tumors auf die überlegene Pleura und intrathorakalen große Blutgefäße eingehalten wurde, sollte die Präparation und Ligatur sanft Blutung und Pneumothorax durchgeführt werden mehr zu vermeiden. Die Recurrens sollte nicht unter Verwendung von Routinemaßnahmen ausgesetzt werden, sondern nur verlagert dicht an der äußeren Oberfläche anhaften und der hinteren Kapsel aufbewahrt wurde. Wenn der untere Pol der Masse liegt hinter dem Brustbein und schwierig zu ausgesetzt wurde vernäht eine 7 # Seide und anschließend nach oben ziehen sanft die stumpfe Abtrennung des unteren Pols zu erleichtern. Die Naht kann mehrmals wiederholt werden, wenn nötig, bis der intrathorakale Tumor wurde vollständig entfernt.

Für großen Tumor, der für eine lange Zeit, mit sternal Tumor unklarer Grenze oder die Existenz von Haftung an den mediastinalen Gefäße wachsen zeigt, die durch die präoperative CT oder MRT-Untersuchung war, wurden dort Risiken von Blutgefäßen Schäden während des Betriebs erhöht. So wurde Sternotomie durchgeführt volle Belichtung und der Tumor zu bieten wurde unter direkter Sicht seziert [8 -10]. Während der Operation, 2 Fälle in der Gruppe wurden Sternotomie zogen mit Hals-Ansatz kombiniert, um die Sicherheit des Betriebs zu gewährleisten.

Die Anwendung der intraoperativen Ultraschallmesser

Da die substernal Kropf mit extrem reiche Blutversorgung und die Gefäße auf der Oberfläche von Tumoren war riesig waren in der Regel verzerrt und verdickt, eine Tendenz der intraoperativen Blutungen anzeigt. Die zervikale Ansatz berücksichtigt nicht ausreichend und Routine Hämostase durch Ligation ist in der Regel sehr schwierig aufgrund des begrenzten Arbeitsraum durchgeführt werden. In einem solchen Zustand, sobald die blutende Stelle in den Brustkorb zurückgezogen, würde es schwierig sein, zu verfolgen. Ein sternal Spaltung Ansatz wurde schließlich in diesem Szenario initiiert werden. Die Anwendung von Ultraschallmesser wäre sehr gut, dieses Problem zu lösen. Das Ultraschallmesser bietet erweiterte Abdichtung und Schneiden mit überlegenen Hämostase, die direkt zu einem Gefäß mit einem Durchmesser von weniger als 0,3 cm bzw. 0,5 cm Durchmesser der Blutgefäße auch ohne Ligatur schneiden kann. Das Ultraschallmesser kann eine effektive Trennung, Resektion und Hämostase in kleinen chirurgischen Raum liefern, die im wesentlichen die Resektion von substernal Kropf über Hals-Schnitt Ansatz Angliederung. Verminderte Blutungen und eine klare Operationsfeld erhalten wurden, während mit Gefäßnetz an der Oberfläche der Schilddrüse zu tun, bessere Belichtung und den Schutz der Recurrens Angliederung. Dieses chirurgische Verfahren wurde in zehn Fällen in der Studiengruppe verwendet. Weniger postoperative Blutungen traten und keine Bluttransfusion erforderlich war. Postoperative Komplikationen waren selten und keine Nachblutungen und thyroidstorm beobachtet. Transient Heiserkeit wurde in 1 Fall und vorübergehende tetany in 1 Fall gesehen. Als Ergebnis in substernal Chirurgie Kropf Resektion durch Sternotomie durch einen Hals-Schnitt-Ansatz durchgeführt wird, reduziert sich die Anwendung der intraoperativen Ultraschall-Messer konnte chirurgischen Verletzungen und Komplikationen Vorkommen unter der Prämisse der gleichen therapeutischen Wirkung durchgeführt [11].

Präventive Strategien für die intraoperative Komplikationen

Recurrens Verletzungen ist eine der häufigsten tödlichen Komplikationen der Schilddrüsenchirurgie [12 -15]. Darüber hinaus gibt es eine höhere Rate der Recurrens Verletzungen während substernal Kropf Betrieb. Die Exposition von Recurrens während des Betriebs unterhält umstritten. Der Autor glaubt, dass die gezielte Präparation des Recurrens Verletzungen im ersten Versuch, die Erhaltung der Kapsel der hinteren Schilddrüse nicht erforderlich ist, können Schäden an der Recurrens vermeiden. Außerdem haben einige Forscher vorgeschlagen, dass der Nachweis von IONM in der Chirurgie Recurrens kann effektiv die Nervenverletzung zu verhindern. Doch die visuelle Erkennung von Recurrens und der genauen Betriebstechnik ist nach wie vor die wichtigsten Faktoren für den Erfolg der Operation [16].

Parat Verletzungen oder Blutversorgung Beeinträchtigung führt häufig zu postoperativen Hypokalzämie. Einige Forscher festgestellt, dass die Häufigkeit von Neben Verletzung während substernal Struma-Chirurgie ist 0-6% [17]. Hände Taubheit und Krampf wurde bei einem Patienten beobachtet, die schließlich nach der Behandlung von oralem Kalzium und intravenöse Calciumgluconat erleichtert wurden. Der Autor bemerkt, dass die Integrität der Kapsel der posterior Schilddrüsen ist der Schlüssel zum Schutz von Parat. Die thyreoidea inferior sollte nicht verknüpft werden, die Integrität der Kapsel der hinteren Schilddrüse sollte beibehalten werden, und lose Bindegewebe in den unteren Pol der Schilddrüse erhalten werden sollte. Daher sind die reseziert Gewebeproben sollten ernsthaft nachgewiesen werden. Sobald Parat in den resezierten Proben gefunden wird, sollte es mit einer Größe von etwa 1 mm in kleine Stücke geschnitten werden &# X000d7; 1 mm und wurde zurück in die sternocleidomastoid [18] transplantiert.

Die Trachea würde seine strukturelle Unterstützung nach der Tumorentfernung aufgrund langfristige Kompression von substernal Kropf, was zu einer postoperativen Erweichung und Zusammenbruch der Trachea Wand verlieren. In einigen schweren Fällen kann Erstickung auftreten. Daher sollte Tracheomalazie intensiv Operation betrachtet werden. Wenn es der Fall ist, dann endotracheale Suspension oder Tracheotomie notwendig sein kann. Es gab keinen Konsens darüber, ob konventionelle Tracheotomie war angemessen nach dem substernal Kropf Resektion. Herkömmliche Tracheotomie wurde nicht außer für den folgenden Fällen empfohlen: (1) Langzeit Kompression der Trachea von riesigen Kropf, und die Zerstörung von mehr als 2 Trachealringe zeigte durch CT-Scan. (2) Offensichtliche tracheale Kompression mit schmalem des Lumens, und es gibt Schwierigkeiten bei der Intubation und Induktion von Anästhesie. (3) Das Auftreten von Kollaps Trachea nach der Tumorresektion und dem Endotrachealtubus kann nicht herausgezogen werden. Unter diesen Umständen sollte eine präventive Tracheotomie aktiv eingeleitet werden, und Atem wird mit Ventilator unterstützt, die eine bessere Patientensicherheit zu gewährleisten [19, 20]. Ein Fall von Tracheomalazie nach Tumorresektion entwickelt. Tracheotomie wurde während des Betriebs und künstlicher Beatmung Beatmung wurde in den folgenden 2 Tage umgesetzt durchgeführt. Der Endotrachealtubus entfernt wurde, wurde der Patient aus dem Krankenhaus schließlich und 5 Tage nach der Operation entladen gehärtet.

Nachbehandlung

Die Patienten wurden in eine halbliegende Position nach der Operation platziert pulmonalen Gasaustausch und Drainage von Wundoberfläche zu verbessern. Die Patienten ermutigt, Husten und Atemübungen durchzuführen nach der Operation, um mit klaren Schleim zu helfen. Für diejenigen Personen, die zähflüssige Sputum, Aerosol-Inhalation hatte vorgeschlagen. Die Lunge sollte intensiv auf körperliche Anzeichen und Symptome überwacht werden, um zu bestimmen, ob ein Pneumothorax war. Steroide (wie Hydrocortison) für 1 bis 2 Tage verwendet werden Larynxödem zu verhindern und die transiente Heiserkeit durch die entzündliche Ödeme zu verringern. Chest negativen Drainage sollte konsequent durchgeführt werden Pleuraerguss zu verhindern, um die Operation Raum zu schützen. Das Volumen und die Eigenschaft der Entwässerung wurde intensiv beobachtet, um die Zeit für die Extubation zu bestimmen. Im allgemeinen wird das Drainagerohr für 48-72 Stunden nach der Operation zurückgehalten. Diejenigen Personen, von tracheostenosis gelitten sollte auf der Intensivstation für 1-2 Tage bei gleichbleibender Drainageschlauch bleiben. Gegebenenfalls sollte Tracheotomie prophylaktisch mit tracheostenosis bei Patienten durchgeführt werden. Im Allgemeinen kann die Trachealtubus 5-7 Tage nach der Tracheotomie entfernt werden. Die rechtzeitige intraoperative Hämostase ist von entscheidender Bedeutung für die Verhinderung der Einschnitt Blutungen. Sobald Blutung aufgetreten ist, kann es nicht durch Kompression und eine zweite Operation eingestellt werden muss, um für die Hämostase durchgeführt werden. Postoperativen Hypoparathyreoidismus wird in der Regel durch die vorübergehende Ischämie Parat gezündet, die durch die Ergänzung von Calciumgluconat entlastet werden kann. Dies kann auch mehr Zeit für die Transplantation von Ausgleichsparat gewinnen. Die Unterdrückung der Wiederholung kann der Operation routinemäßig durch das Medikament von Thyroxin Tabletten erreicht werden. Ihre Funktion der Schilddrüse sollte in regelmäßigen Abständen zur Führung von therapeutischen Modalitäten überprüft werden. Personen mit dem postoperativen Hyperthyreose präsentierte sollte weiter mit Jod in einem allmählich reduzierten Dosis Muster behandelt werden Schilddrüse Sturm zu vermeiden.

Offenlegung von Interessenkonflikten

Referenzen

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